Seit 2003 werden in deutschen Krankenhäusern Behandlungen mit einer „Fallpauschale“ Abgerechnet. Dieses System der Fallpauschalen soll dazu führen das Krankenhäuser ökonomischer Handeln und Patienten, bzw. Krankenkassen nicht mehr Positionen in Rechnung stellen, als tatsächlich bei der vorliegenden Erkrankung notwendig ist.
Vor Einführung dieser „neuen Methode“ war es beispielsweise möglich das eine Krankenkasse für eine Operation, welche die Entfernung der Gallenblase zum Zwecke hatte, zeitgleich 5.900,00 Euro bei den einen Patienten zahlen musste und bei einem anderen Patienten, welcher in einem anderen Krankenhaus behandelt wurde 1.080,00 Euro. Hierbei wurden unterschiedliche Positionen abgerechnet wobei beide Krankheitsbilder eine Identische Behandlung erforderlich gemacht haben.
Seit 2004 gilt hierbei nun der Fallpauschalen Katalog nach G-DRG (German Diagnosis Related Groups) welcher auf die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, kurz ICD, Bezug nimmt.
Im „Katalog für die Fallpauschalen“ | Download | kann nun jeder Patient selbst nachsehen, welche Kosten ein Krankenhaus für eine Erkrankung erstattet bekommt.
Wichtig hierbei ist, dass dieser Katalog sowohl von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV), sowie vom Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) akzeptiert wird. Das heißt, selbst wenn Sie ein „Privatpatient“ sind, werden Sie im Krankenhaus exakt so abgerechnet, wie ein gesetzlich Versicherter Patient.
Kritiker des System der Fallpauschalen führen immer wieder das Argument ins Feld, das ein Patient, der mit einer Blinddarm–OP nach 36 Stunden aus dem Krankenhaus entlassen wird, genauso abgerechnet wird wie ein Patient welcher 3 – 4 Tage im Krankenhaus zur Genesung verblieben ist. Der Unterschied aber liegt für das Krankenhaus auf der Hand. Ein Patient der das Krankenhaus wieder verlässt, verursacht keine Kosten mehr. Sprich: umso schneller man einen Patienten „los wird“, umso höher ist der Gewinn für das Krankenhaus. Das führt mitunter dazu, das Krankenhäuser möglichst wenig für das Wohlbefinden des Patienten tun, so dass er ggf. auch bei Schmerzen das Krankenhaus verlassen wird. Ein weiterer Aspekt der sich für das Patientenwohl negativ auswirkt, ist, dass auch die verwendeten Materialien in dieser Fallpauschale enthalten sind. Sollte also das geplante Pensum für einen Patienten aufgebraucht worden sein, wird die weitere Verordnung und Gabe mitunter spärlicher als notwendig ausfallen. Letztlich würden Krankenhäuser einen Verlust mit jedem Patienten machen der länger dort liegen musste oder einen Mehraufwand an Materialien brauchte, was sicher nicht im Interesse des Wirtschaftsunternehmens Krankenhaus ist. Gerade um Verluste zu vermeiden raten Ärzte daher zu unnötigen Operationen. Eine Hüft-OP bringt beispielsweise mehr Gewinn als eine Reha-Maßnahme, konkret in Zahlen ausgedrückt: Vor der Einführung der Fallpauschalen war die Anzahl der Hüft-OPs in Deutschland bei etwa 100.000 pro Jahr. Heute sind es 250.000 OPs. Ein anderes Beispiel sagt aus, dass vor der Einführung von Fallpauschalen 6% der orthopädischen Patienten mit liegenden Fäden in die Reha kamen, heute haben noch 40% der Patienten die Fäden drin. Dies lässt sich auf das Bestreben des Krankenhauses, die Patienten frühzeitig zu verlegen/entlassen, zurückführen. Fäden werden unter normalen Umständen nach ca. 10 Tagen gezogen.
Eine Ausnahme bei den Leistungen im Krankenhaus sind die Wahlleistungen der privaten Krankenversicherungen. Dies kennt man landläufig unter „Zweibettzimmer mit Chefarzt“. Tatsächlich ist es richtig, dass die privaten Krankenversicherungen je nach Tarif auch eine gesonderte Unterbringung im Zweibett-, bzw. Einbettzimmer bezahlen. Diese Tarife kosten unter Umständen doppelt so viel wie ein Tarif welcher im Krankenhaus die Regelleistung „Mehrbettzimmer“ abgesichert hat.
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Was jedoch viele Versicherte nicht Wissen ist die Tatsache, dass es in vielen Krankenhäusern gar keine „Mehrbettzimmer“ mehr gibt, sondern das Zweibettzimmer die Regelleistung des Krankenhauses ist. Gerade in Regionen wo ein Krankenhaus der Maximalversorgung vorhanden ist, lohnt es sich im Krankenhaus anzurufen, in welches man im Notfall eingeliefert werden würde, und nachzufragen ob es dort überhaupt „Mehrbettzimmer“ für Erwachsene gibt. Oft erhält man dort die Information dass das Zweibettzimmer die „Regelleistung“ (sprich: Mehrbettzimmer)ist und als solche abgerechnet wird. Eine gesonderte Versicherung über die Unterbringung im Zweibettzimmer wäre also überflüssig.
Auch interessant ist die Tatsache, dass die Kosten für ein Zweibettzimmer, bzw. Einbettzimmer im Krankenhaus auch selbst übernommen werden können. Die Kosten für ein Zweibettzimmer sind von Krankenhaus zu Krankenhaus verschieden, belaufen sich in der Regel aber auf 40,00 – 50,00 Euro pro Nacht. Ein Einbettzimmer beläuft sich auf rund 90,00 Euro pro Nacht. Ein Krankenhaustagegeld wäre hier vielleicht die bessere Option um die privaten Kosten während des Krankenhausaufenthaltes abzudecken. Ist es also lohnenswert, mehrere hundert Euro jeden Monat zu zahlen, für eine Leistung die bei echtem Bedarf auch einmalig privat bezahlt werden könnte?
Die andere Wahlleistung, welche von der privaten Krankenversicherung Tarifabhängig bezahlt werden kann, ist der „Chefarzt“. In der Tat ermöglichen private Krankenversicherungen, die Option mit einem Chefarzt, bei besonders komplizierten Krankheitsbildern einen privaten Vertrag über die Behandlungskosten abzuschließen, Honorarvereinbarung genannt.
Diese Honorarvereinbarung, welche oberhalb der Gebührenordnung der Ärzte (GoÄ) leistet, muss vom Patienten und vom Arzt aufgesetzt werden. Oft geht es hierbei weniger um Krankheitsbilder, sondern vielmehr um namenhafte Ärzte, welche sich ihre Erfahrung bezahlen lassen. Ein oft verwendetes Beispiel ist die Massage von dem Herrn Dr. Müller-Wohlfahrt aus München, welcher Sportmediziner bei dem Fußballverein FC Bayern München ist. Eine Behandlung bei einem solchen Arzt erfolgt i.d.R. nach einer privat getroffenen Vereinbarung. Letztlich muss ein Krankenhaus, dass eine zwingend notwendige diagnostische Möglichkeit oder Therapie nicht anbieten kann, den betreffenden Patienten an ein Krankenhaus bzw. Arzt verweisen wo dies möglich ist, auf Kassenkosten. Eine gute medizinische Versorgung ist in Deutschland also immer gewährleistet.
Die Fallpauschale hat in Deutschland dazu beigetragen das die in den Medien viel erwähnte „Zweiklassenmedizin“ zumindest im Krankenhaus so nicht ausschlaggebend ist. Jeder der in ein öffentliches Krankenhaus kommt, erfährt die gleiche Behandlung.
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Edit:
Am 18.08.2015 erhielt das Team von KVoptimal.de folgende Anfrage per Email:
“Guten Tag,
kann ich mich ,als Privatpatient, im KH operieren lassen , aber keine Wahlleistungen in Anspruch nehmen? Was deckt dann die FALLPAUSCHALE, etwa 7200,00 Euro bei einer HWS OP alles ab? Sind die MRT Untersuchung,die Narkosekosten usw.enthalten? Oder kann der operierende Arzt noch Rechnungen schicken?”
Die Antwort erfolgt nach eingehender Recherche durch die Geschäftsführerin Anja Döring:
Sehr geehrte/r Frau/Herr…,
gerne würde wir Ihnen detaillierte Auskünfte geben, dazu benötigen wir dann jedoch mehr Informationen zu Erkrankungsbild und Versicherungsschutz. Grds. können wir festhalten, dass Sie selbstverständlich eine Behandlung im Krankenhaus erhalten auch ohne die Wahlleistung wie Unterbringung und privatärztliche Versorgung unterzeichnen. Viele Klinken setzen die Wahlleistungen erstmal voraus und prüfen bei Aufnahme anhand der Karte ob Sie gedeckt ist. Wir raten immer dazu, im Einzelfall trotz Absicherung der Wahlleistungen zu entscheiden ob Sie diese auch nutzen möchten, da hierdurch Mehrkosten entstehen .
Grds. ist durch die Bundespflegesatzverordnung alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahme sowie Unterbringung und Verpflegung abgedeckt. Bedingungsseitig ist dann üblicherweise noch eine Vor- und Nachuntersuchung im Rahmen des stationären Aufenthaltes über die stationäre Leistung abrechenbar.
Hier ein kleiner Auszug aus einem aktuellen Bedingungswerk der AXA Krankenversicherung, dies ist lediglich zur Orientierung exemplarisch zu verstehen:
Der operierende Arzt kann grds. keine weitere Kosten in Rechnung stellen, soweit Sie sich nicht vom Chefarzt operieren lassen (oder einem bestellten Vertreter z.B. Oberarzt) und dies vorher schriftlich freigegeben haben im Rahmen der Nutzung einer Wahlleistung. Anders sieht dies bei einer belegärztlichen Versorgung aus. Die Fallpauschale deckt alle notwendigen Kosten ab, diese sind im Rahmen er Ermittlung nach der Bundespflegesatzverordnung festgelegt und dem Krankenhaus bekannt. Die Kosten sind durchschnittlich bemessen, sodass Schwankungen bei Liegedauer und Behandlung einkalkuliert sind.
Anders sieht das bei privat Kliniken aus die dieser Verordnung nicht unterliegen, hier ist vorab zu prüfen wie abgerechnet wird und in wie weit Ihr Versicherer zur Leistung verpflichtet ist.
Sicherlich kann Ihnen ihr behandelndes Krankenhaus genaue Auskunft über die inkludierten Diagnose- und Therapieverfahren zu Ihrer Diagnose geben.
Weiterhin möchte ich Sie noch auf die Nutzung einer gemischten Anstalt aufmerksam machen. Viele Versicherer leisten hier nur nach vorheriger Genehmigung. Eine Gemischte Anstalt erkennt man in den meisten Fällen daran, dass es neben dem Krankenhausbetrieb noch einen Kur- und/oder Sanatoriumsbetrieb gibt. Daher ist eine vorherige Zusage des Versicherers im allgemeinen, bei planbaren Operationen) immer ratsam.
Sollten Sie ausführlichere Daten zur Deckung Ihrer Versicherung haben wollen, benötigen wir noch folgende Daten:
- Versicherer
- Vorversicherungszeit
- Tarifname
- Beitrag
Hinweis: Diese Information durch KVoptimal.de GmbH ist keine Rechtsberatung und ersetzt weder eine Kostenzusage des Versicherers noch eine rechtliche Beratung.
Wir wünschen Ihnen in jedem Fall eine gutverlaufende OP und einen angenehmen Krankenhausaufenthalt.
