Regelleistung im Krankenhaus: Wie läuft die Bezahlung ab?

Die Regelleistungen im Krankenhaus oder auch allgemeine Krankenhausleistungen genannt, beziehen sich auf die Leistungen, die im Rahmen der stationären Behandlung für die medizinische Versorgung für den Patienten notwendig sind. Die Regelleistungen umfassen üblicherweise die Unterbringung im Mehrbettzimmer, die Pflege und die Versorgung durch den diensthabenden Stationsarzt und das Pflegepersonal.

 

Die Kosten für die Regelleistungen werden, sofern diese medizinisch erforderlich sind, von der eigenen Krankenversicherung – egal ob privat oder gesetzlich – übernommen. Seit 2004 werden die Regelleistungen bundesweit einheitlich über diagnoseorientierte Fallpauschalen, die DRGs, finanziert. Hier erhalten Sie einen Einblick in das System hinter diesen sogenannten DRG Fallpauschalen und weitere Informationen über die Kostenabrechnung im Falle eines Krankenhausaufenthalts.

Regelleistung im Krankenhaus: Wie läuft die Bezahlung ab?

Die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen bzw. der Regelleistungen erfolgt bereits seit über zehn Jahren überwiegend über die Zuordnung der Patienten beziehungsweise deren Behandlung zu bestimmten Diagnosen und Prozeduren, aus denen die sogenannten diagnoseorientierten Fallpauschalen, Diagnosis Related Groups (DRG), abgeleitet werden. Das heißt, dass zum Beispiel pro Blinddarmoperation, bei Verbrennungen oder bei einer Entbindung eine festgelegte Pauschale für die entstandenen Kosten veranschlagt wird. Wie der Name Fallpauschale schon impliziert, orientiert sich das Entgelt für die medizinische Behandlung im Krankenhaus an der individuellen Fallgruppe und nicht an den tatsächlichen Kosten oder der Dauer des Krankenhausaufenthalts. Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise Prozeduren stehen nämlich Kataloge mit zirka 12.400 Diagnosen und zirka 24.000 Prozeduren zur Verfügung. Die Zuweisung zu einer DRG Fallpauschale erfolgt über verschiedene Parameter. Ausschlaggebend ist die Hauptdiagnose. Daneben können sich gegebenenfalls Faktoren wie Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen, Nebendiagnosen, das Alter oder auch die Entlassungsart auf die Zuweisung zu einer DRG auswirken. Die Höhe der Fallpauschalen bestimmt übrigens der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzen der Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV). Die DRG-Fallpauschalen gelten für privat und gesetzlich Versicherte gleichermaßen. Mit einer Ausnahme: Reine Privatkliniken unterliegen nicht den DRG Abrechnungsregelungen, für sie gelten nach wie vor krankenhausspezifische Tarife.

Die tatsächliche Abrechnung der Regelleistungen bei einem Krankenhausaufenthalt geschieht bei Pflichtversicherten direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen. Alle volljährigen gesetzlich Versicherten müssen jedoch einen Eigenanteil, das heißt eine Zuzahlung, für jeden stationären Behandlungstag in Höhe von 10 Euro entrichten. Es werden maximal 28 Tage pro Kalenderjahr in Rechnung gestellt. Bei Privatversicherten werden die Regelleistungen von seinem PKV-Versicherer ebenso übernommen – wenn nicht anders vereinbart ohne Eigenanteil.

Kostenübernahme von Wahlleistungen in der privaten Krankenversicherung

Je nachdem, in welchem Tarif Sie versichert sind, werden die Kosten für sogenannte Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung oder die Unterbringung in einem Einzel- oder Zweibettzimmer von Ihrer privaten Krankenkasse übernommen. Das gilt für Privatversicherte, aber auch für gesetzlich Versicherte, die diese Wahlleistungen durch eine private Zusatzversicherung abgedeckt haben. Sollten die Wahlleistungen nicht von der PKV übernommen werden, werden diese Ihnen in Rechnung gestellt. In jedem Fall werden Sie vorab über die Berechnung und Höhe der Wahlleistungen ausführlich vom Krankenhaus informiert. Es lohnt sich also auch, die Eventualitäten eines Krankenhausaufenthalts beim Abschluss einer PKV-Versicherung oder einem internen PKV-Tarifwechsel zu prüfen. KVoptimal.de verfügt über eine jahrzehntelange Expertise in der Tarifoptimierung und berät Sie unabhängig und unverbindlich zu Ihren Tarifoptionen.

Fazit: Abrechnung Regelleistungen und Fallpauschalen

Das Ziel der Einführung des DRG-Systems war es, die Kostenbemessung transparenter zu machen und Standards zu setzen, damit gleiche Krankenhausleistungen auch überall gleich vergütet werden. Zusätzlich sollte der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern gesteigert werden. Davor war es gang und gäbe, dass es von Krankenhaus zu Krankenhaus in der Abrechnung von identischen Leistungen Unterschiede in der Größenordnung von mehreren tausend Euro gab. Außerdem hatten die Patienten keinerlei Kostenkontrolle. Mit der Einführung der Fallpauschalen bzw. des DRG-Systems hat man einen großen Schritt in Richtung mehr Transparenz bei den Leistungsentgelten für die medizinische Betreuung in Krankenhäusern gemacht. Im Katalog für die Fallpauschalen kann sich nun jeder Patient selbst darüber informieren, welche Kosten ein Krankenhaus für eine bestimmte Leistung erstattet bekommt.

 

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