Beihilfe Berlin und PKV, was ist versichert?

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Björn Kotzan
17. Oktober 2022
Verbeamtung und PKV in Berlin ab 01.01.2023!

Neider reden ja immer davon, dass Sie als Beamte bessergestellt seien. Nicht nur, wenn es um die Krankenversicherung geht, die Beamte zumeist bei einem privaten Anbieter abschließen und die Privilegien als Privatpatient nutzen können. Außerdem gibt es ja noch die Beihilfe, die auch was beisteuert. Aber wer zahlt eigentlich genau was für Ihre Krankenabsicherung als Berliner Beamte? Was übernehmen Beihilfe und was die private Krankenversicherung? Und wie lässt sich eine auf den Bedarf abgestimmte, lückenlose Krankenversicherung für Beamte in Berlin am besten realisieren?

Was haben Sie wirklich in der Beihilfe Berlin für Krankheitskosten versichert?

Hier geht es um zwei Fragen: Um den Beihilfesatz und die Leistungen der Beihilfe im konkreten Fall. Je nach Personenkreis liegt die Beihilfe bei 50 bis 80 Prozent und entsprechend müssen durch eine private Krankenversicherung (PKV) die Restkosten in Höhe von 20 bis 50 Prozent passgenau z. B. mit beihilfekonformen Tarifen ergänzt werden.

Berlin: Beihilfesätze oder Wer kriegt wie viel Beihilfe?

Personenkreis Individuelle Beihilfeleistung
+ Beihilfeergänzung
PKV-Leistung
Beamter50 %50 %
Beamter mit mind. 2 Kindern (mit Kindergeldanspruch)
Ehepartner (sofern berücksichtigungsfähig)
Pensionäre
Beihilfeberechtigte in Elternzeit (unabhängig von der Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder)
70 %30 %
Kind (mit Kindergeldanspruch)80 %20 %
Bei Polizeianwärtern im einfachen + mittleren Dienst: 100 % Heilfürsorge (vergleichbar mit GKV-Niveau)
Bei Polizeianwärtern im gehobenen Dienst und Polizeibeamten: Anspruch auf Beihilfe

+ Pauschale Beihilfe: Berlin bietet wie einige andere Bundesländer seit 2020 neben der individuellen Beihilfe auch die pauschale Beihilfe an, die analog zum Arbeitgeberzuschuss für Angestellte eine Pauschale zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung zahlt. Mehr zur pauschalen Beihilfe in Berlin lesen Sie weiter unten sowie in diesem Beitrag.

Berlin: Beihilfeleistungen oder was wird konkret gezahlt?

Hier finden Sie verschiedene Übersichten mit häufigen Leistungsfällen beim Arztbesuch und Zahnarztbesuch, im Krankenhaus, in der Pflege, die für Berliner Beamte gelten.

HÄUFIGE LEISTUNGSFÄLLE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Für (beihilfefähige) zahntechnische Material- und Laborkosten zahlt die Beihilfe60 %
Zweibettzimmer/Chefarztbehandlungnein
Eigenbeteiligung im Krankenhaus je Tag10 Euro
Ehepartner sind berücksichtigungsfähig, wenn deren Einkünfte im vorletzten Jahr darunter lagen:< 20.000 Euro
LEISTUNGSFÄLLE BEIM ARZT … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Ärztliche BehandlungWird im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) übernommen
HeilpraktikerleistungenBeihilfefähige Höchstbeträge gemäß einer Liste der Bundesbeihilfe
ArzneimittelÄrztlich verordnete Arzneimittel; Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Regel nur für Kinder, Zuzahlung von 10 % (mind. 5 Euro bis 10 Euro)
BeförderungZuzahlung von 10 % (mind. 5 Euro bis 10 Euro)
Hilfsmittel Gemäß dem Hilfsmittelkatalog mit Höchstsätzen, Zuzahlung von 10 % (mind. 5 Euro bis 10 Euro)
Sehhilfen Gläser bis zu bestimmten Höchstgrenzen, Gestelle sind nicht beihilfefähig, Kontaktlinsen unter bestimmten Voraussetzungen
LEISTUNGSFÄLLE BEIM ZAHNARZT … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Zahnärztliche BehandlungWerden im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) übernommen
ZahnersatzBeihilfefähig, während der Anwärter-Zeit nur bei Unfall sowie nach 3 Jahren im öffentlichen Dienst)
Implantatebis 2 Implantate je Kiefer, bei bestimmten Indikationen bis zu 4 je Kiefer
Material- u. Laborkostenzu 60 % beihilfefähig
KieferorthopädieWird bei Beginn vor dem 18. Lebensjahr übernommen, danach nur bei schweren Anomalien
LEISTUNGSFÄLLE IM KRANKENHAUS … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
RegelleistungenJa, Zuzahlung von 10 Euro/Tag für max. 28 Tage
ZweibettzimmerNein
Privatärztliche BehandlungNein
LEISTUNGSFÄLLE BEI DER PFLEGE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Ambulant/StationärBeihilfeleistungen gemäß Sozialgesetzbuch (SGB) XI
Unterkunft/VerpflegungWird erstattet, wenn monatliche Belastungsgrenze (abhängig von Besoldungsgruppe) überschritten ist
SONSTIGE LEISTUNGSFÄLLE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Kur- und RehaleistungenKurleistungen, Zuschuss für Unterkunft von 16 Euro/Tag (max. 21 Tage alle 4 Jahre) Stationäre Rehabilitation, Vater- bzw. Mutter-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen nach Zusage bis 21 Tage inkl. Fahrtkosten (bis 200 Euro) Unterkunft, Verpflegung
Familien- und Haushaltshilfe28 Tage bei schwerer Krankheit bzw. akuter Verschlimmerung einer Krankheit, wenn Kinder bis 12 Jahren im Haushalt leben oder pflegebedürftig sind, auch bei außerhäuslicher Unterbringung, inkl. 28 Tage danach sowie bei Tod bis zu 11 Euro/Stunde
Belastungsgrenze für Eigenanteile2 % des Einkommens, bei Dauererkrankung 1 % des Einkommens
Kostendämpfungspauschale60 bis 780 Euro/Jahr je nach Besoldungsstufe Gilt nicht für Anwärter, in Elternzeit, Waisen, GKV-versicherte Beamte, Versorgungsempfänger mit Mindestruhegehalt
Mindestbetrag für einen Beihilfeantrag200 Euro, die Festsetzungsstelle kann bei drohender Verjährung oder zur Vermeidung anderer unbilliger Härten Ausnahmen zulassen

Alle Angaben ohne Gewähr.

Was ist nicht versichert in der Berliner Beihilfe und auf welche Lücken sollten Sie achten?

Wie oben aufgezeigt, erstattet der Dienstherr, also das Land Berlin, seinen Berliner Beamten abhängig vom geltenden Beihilfesatz in einem bestimmten Umfang (50 bis 80 Prozent) die anfallenden Krankheitskosten. Der Rest der Kosten (20 bis 50 Prozent) muss über eine private Krankenversicherung abgedeckt werden. Grundlage für die Erstattung von Krankheitskosten für Beamte in Berlin bilden die Beihilfevorschriften des Bundes bzw. das Beamtengesetz des Landes Berlin.

Ihrem Grundsatz nach übernimmt die Beihilfe die notwendigen und der Höhe nach angemessenen Aufwendungen. Bezahlt wird für wissenschaftlich anerkannte Heilmittel und (Heil)Behandlungen. Also im Prinzip das, was auch von der gesetzlichen Krankenkasse anerkannt wird: die GOÄ und der Hilfsmittelkatalog sowie die von einem Arzt, Zahnarzt oder Psychiater verordneten Medikamente, Verbandsmittel etc.

Die privaten Krankenversicherungen bieten sogenannte beihilfekonforme Tarife (auch Restkosten­versicherung oder Beamtentarif genannt) an, die auf den genauen Beihilfesatz abgestimmt sind und die verbleibenden Prozente der Krankheitskosten übernehmen. Da damit immer noch nicht alle (gewünschten) Leistungen vollständig abgedeckt werden, können Beamte in Berlin zusätzlich mit einem günstigen Beihilfeergänzungstarif viele Zusatzleistungen absichern, mit denen sich zum Beispiel auch Zuzahlungen abdecken lassen.

Auch mit Vorerkrankungen als Beamte in die PKV: Öffnungsaktion

Da sich in der PKV die Höhe der Beiträge vor allem nach dem zu versichernden Risiko richtet, haben Beamte mit Vorerkrankungen häufig schlechte Karten. Im besten Fall zahlen sie Risikozuschläge und im worst case werden sie sogar abgelehnt oder werden nur im Basistarif aufgenommen. Die PKV Öffnungsaktion bzw. Öffnungsklausel ändert das und macht möglich, dass Versicherte nach der Verbeamtung einen Antrag auf Versicherung erfolgreich stellen können, unabhängig davon, welche Vorerkrankungen bestehen. Die private Krankenversicherung ist verpflichtet, den Vertrag anzunehmen und darin maximal 30 Prozent an Risikozuschlägen festzulegen, wenn der Antrag fristgemäß innerhalb von sechs Monaten gestellt wird, vorher kein anderer Antrag gestellt wurde sowie kein Versicherungsverhältnis in einer PKV bestand. Die Öffnungsaktion kann ggf. auch für Ehepartner von Beihilfeberechtigten und deren Kinder genutzt werden.

Mehr zum erleichterten Zugang zur PKV über die Öffnungsklausel für Beamte lesen Sie hier:

Warum ist die Beihilfeergänzung so extrem wichtig bei der Wahl der PKV?

Beihilfe + PKV-Restkostenversicherung + Beihilfeergänzung = vollständige Absicherung im Krankheitsfall für Beamte

Sie fragen, warum Sie zusätzlich zur Beihilfe und der Restkostenversicherung noch eine Beihilfeergänzung benötigen? Ganz einfach: Die beihilfekonformen PKV-Tarife für Beamte sind so konzipiert, dass sie meist lediglich den Beihilfesatz auf 100 Prozent aufstocken. Nicht mehr und nicht weniger. Das heißt, dass diese Restkostentarife auch nur die Kosten für Gesundheitsausgaben übernehmen, die auch die Beihilfe des jeweiligen Bundeslandes anteilig trägt. Erstattet die Beihilfe Kosten für Wahlleistungen im Krankenhaus wie die Unterbringung im Einzel- oder Zweibettzimmer sowie für die Chefarztbehandlung, wird das auch der Restkostentarif der PKV übernehmen. Berliner Beamten zahlt ihre Beihilfe dazu nichts. Für sie wird von der Beihilfe und über den kombinierten PKV-Tarif nur das Mehrbettzimmer abgedeckt.

Weitere dieser Lücken in den Leistungen, die von Beihilfe und PKV-Volltarif nicht vollständig übernommen werden und ergänzt werden können, betreffen typischerweise:

  • Heilpraktikerbehandlungen
  • Brillen, Kontaktlinsen
  • Kuren
  • Zahnersatz
  • Reha

Beihilfeergänzungstarife sind ähnlich den privaten Zusatzversicherungen, die Privatversicherte, aber auch gesetzlich Versicherte abschließen können, um ihren Gesundheitsschutz zu komplettieren. Solche privaten Ergänzungstarife für Beamte decken die Lücken der Versorgung durch Beihilfe und PKV ab und zahlen je nach gewähltem Tarif für: Zahnbehandlungen, Kurtagegeld, Krankenhaustagegeld, Ambulante Aufwendungen, Auslandsreisekrankenversicherung, Wahlleistungen wie Ein- oder Zweibettzimmer oder Chefarztbehandlung.

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PKV vs. GKV, haben Sie eine echte Wahl? (Stichwort: pauschale Beihilfe)

Berlin gehört neben Hamburg, Bremen, Brandenburg, Thüringen und bald auch Baden-Württemberg zu den Bundesländern, die eine pauschale Beihilfe eingeführt haben bzw. werden. Damit besteht in diesen Ländern erstmalig eine echte Wahlfreiheit für Beamte, die sich dort zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung entscheiden können. Vor 2020 war es in Berlin nämlich so, dass die individuelle Beihilfe nur dann gezahlt wurde, wenn der Beamte auch privat krankenversichert war. Nur wenige Beamte haben sich daher für eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung entschieden – mit der Konsequenz die Beiträge allein zu stemmen.

Mit der Einführung der pauschalen Beihilfe für Beamte in Berlin und Co. sollte unter anderem diese Ungerechtigkeit ausgeräumt werden, um Neu-Beamten der Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Nachteile zu ermöglichen. Die pauschale Beihilfe umfasst ein pauschalen Zuschuss in Höhe von 50 Prozent zu den Beiträgen der Krankenversicherung – GKV oder PKV – begrenzt auf den Höchstbeitrag im Basistarif. Auch für die Beiträge von berücksichtigungsfähigen Angehörigen gibt es diesen Zuschuss. Der pauschale Beitrag ersetzt das bisherige Beihilfesystem, bei dem für anfallende Leistungen meist in Vorleistung gegangen wurde und anschließend – sowohl bei der Beihilfestelle als auch bei der PKV – die Rechnungen eingereicht wurden, um die Erstattung zu erhalten.

Je nach persönlicher Situation können Beihilfeberechtigte in Berlin nun wählen, ob sie ihre Krankheitsvorsorge mit individueller oder pauschaler Beihilfe als Zuschuss vom Dienstherrn finanzieren möchten. Beides – die individuelle und die pauschale Beihilfe – bringt Vor- und Nachteile mit sich. Wie Beamte in Berlin am besten und günstigsten versichert sind hängt beispielsweise auch davon ab, in welcher Besoldungsgruppe, in welchem Alter, Gesundheitszustand und familiärer Situation man sich befindet. Die Beihilfeordnung ist komplex, gerade wenn es um beihilfeberechtigte Angehörige geht. Hier lohnt es sich, sich einen fachkundigen Versicherungsexperten für Beamtenversicherungen und Tarifoptimierung an die Seite zu holen.

Mehr über die pauschale Beihilfe und für wen sie sich lohnt und wohl eher nicht, lesen Sie hier:

Was hat die pauschale Beihilfe für Vor- und Nachteile?

INDIVIDUELLE BEIHILFE PAUSCHALE BEIHILFE
beteiligt sich prozentual an den anfallenden Krankheitskosten beteiligt sich an den Kosten für die Krankenvollversicherung
Kostenbeteiligung nur, wenn privatversichert Kostenbeteiligung unabhängig, ob in GKV oder PKV versichert
Beilhilfeanspruch laut Beihilfeverordnung: 50 bis 80 % Zuschusshöhe begrenzt auf die Hälfte des Höchstbetrags (Stand 2022: 353,14 Euro von 706,28 Euro)
Restbetrag wird durch eine private Krankenversicherung (Restkostenversicherung) abgedeckt ergänzend zur GKV können private Zusatzversicherungen abgeschlossen werden
ggf. umfangreichere, garantierte Leistungen versichert: über den (einseitig kürzbaren) Regelleistungen der GKV kein Anspruch mehr auf die Kostenübernahme von beihilfefähigen Leistungen
individuell wählbarer PKV-Versicherungsschutz (Baustein-Prinzip) bei Umzug in ein Bundesland ohne pauschale Beihilfe gibt es keine Unterstützung vom neuen Dienstherrn
Abrechnung erfolgt mit Beihilfestelle und Versicherung, häufig Vorleistung nötig kein Abrechnungsaufwand, beinahe alles wird direkt mit der Versicherung abgerechnet
Partner mit geringem Einkommen und Kinder können u. U. beitragsfrei in der GKV mitversichert werden
günstigere Beiträge für Beamte mit niedrigem Sold z. B. in Teilzeit, untere Gehaltsgruppe
günstigere Beiträge für Beamte mit Vorerkrankungen, die in der PKV hohe Risikozuschläge zahlen müssten, die GKV muss alle aufnehmen und die Beiträge orientieren sich am Einkommen (Sold)

Rundum gut versorgt: Mehr zu den empfohlenen Versicherungen für Beamte lesen Sie hier:

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