Beihilfe Nordrhein-Westfalen und PKV, was ist versichert?

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Anja Glorius
28. November 2022
Beihilfe Nordrhein-Westfalen und PKV, was ist versichert?
Beihilfe Nordrhein-Westfalen und PKV, was ist versichert?

Wie gut sorgt die Beihilfe in NRW für ihre Beamten? Was ist versichert, was nicht? Wie ergänze ich sinnvoll mit PKV & Beihilfeergänzung?


Inhaltsverzeichnis

Beihilfe Nordrhein-Westfalen und PKV: Was ist versichert?

Für viele ist es ein großer Traum, einmal Beamter oder Beamtin zu werden – ob als Lehrkraft, bei der Polizei oder im Richteramt. Wie wohl bei keiner anderen Berufsgruppe ist der Job auf Lebenszeit ausgelegt. Und wie in wohl keinem anderen Beruf ist die gesundheitliche Absicherung komplex und verlangt insbesondere Neu-Beamten einige grundlegende Entscheidungen ab. Das Beamtenrecht sieht für Beamte eine Beihilfe als Zuschuss zu ihrer Krankenversicherung vor. Diese übernimmt dann der Dienstherr, also das Land Nordrhein-Westfalen.

Die Beihilfestelle in Nordrhein-Westfalen ist für alles zuständig, was die Festsetzung und Abrechnung von erstattungsfähigen Leistungen im Krankheitsfall, Geburts- oder Pflegefall und Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten anbelangt sowie um Beimessungssätze, Familienzuschläge etc. – für die Beamten in NRW selbst und ihre beihilfeberechtigten Angehörigen. Unser kompakter Beihilfe-Ratgeber informiert über die Beihilfesätze und Beihilfeleistungen in Nordrhein-Westfalen – kurz: wer bekommt was – und zeigt außerdem, wie mögliche Beihilfelücken mit passenden PKV Tarifen und Zusatzbausteinen (Beihilfeergänzung) sinnvoll und zu fairen Konditionen ausgefüllt werden können.

Mit welchen Leistungen sichert die Beihilfe in Nordrhein-Westfalen ihre Beamten im Krankheitsfall?

Die Staatsbediensteten in NRW erhalten im Leistungsfall eine Beihilfe. Anders als im System der gesetzlichen Krankenversicherungen, in dem die Versicherten einen einkommensabhängigen monatlichen Beitrag zahlen und die Ärzte, Krankenhäuser etc. direkt mit der Versicherung abrechnen, zahlt die Beihilfe anstelle eines laufenden Beitragszuschusses nur für tatsächlich anfallende Krankheitskosten im bestimmten Umfang. Die Beihilfevorschriften von Nordrhein-Westfalen sehen dafür Beihilfesätze je nach Personenkreis zwischen 50 und 80 Prozent vor:

Die Beihilfesätze: Wie viel Beihilfe erhalten Beamte in Nordrhein-Westfalen?

Personenkreis Individuelle Beihilfeleistung + Beihilfeergänzung PKV-Leistung
Beamte50 %50 %
Beamte mit mind. 2 Kindern (mit Kindergeldanspruch) Ehepartner (sofern berücksichtigungsfähig) Pensionäre70 %30 %
Kind (mit Kindergeldanspruch), Waisen80 %20 %
Polizeianwärter und Polizeibeamte im aktiven DienstHeilfürsorge zu 100 % (vergleichbar mit GKV-Niveau) Anspruch auf Beihilfe für Zahnersatz, Heilpraktiker und Wahlleistungen möglich

Im Beihilfesystem von Nordrhein-Westfalen werden Kinder, geringverdienende Ehepartner und Pensionäre mit höheren Beihilfesätzen unterstützt. Für den ergänzenden Versicherungsschutz in der PKV (Restkostenversicherung) fallen die Beiträge im Normalfall günstig aus. Zudem erhalten auch Beamte in Elternzeit auf Antrag einen Zuschuss zu ihrer PKV, wenn die Bezüge zuvor unter der Versicherungspflichtgrenze lagen. Nehmen beide Eltern gleichzeitig Elternzeit, kann der Zuschuss nur von dem Elternteil beantragt werden, dass auch den Familienzuschlag erhält.

Die Beihilfeleistungen in Nordrhein-Westfalen: Welche Höchstgrenzen, Zuzahlungen & Leistungsausschlüsse gelten für Beamte?

Die folgenden Übersichten zeigen in einer Auswahl, welche typischen Leistungen Beamte in Nordrhein-Westfalen von ihrer Beihilfe erhalten bzw. welche Höchstgrenzen es gibt, was ggf. ausgeschlossen ist und in welchen Fällen Zuzahlungen zu leisten sind.

HÄUFIGE LEISTUNGSFÄLLE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Für (beihilfefähige) zahntechnische Material- und Laborkosten zahlt die Beihilfebis zu 70 %
Zweibettzimmer/Chefarztbehandlungja
Eigenbeteiligung im Krankenhaus je Tag25 Euro
Ehepartner sind berücksichtigungsfähig, wenn deren Einkünfte im vorletzten Jahr unter dieser Grenze lagen:< 20.000 Euro
LEISTUNGSFÄLLE BEIM ARZT … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Ärztliche Behandlungwird im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) übernommen
HeilpraktikerleistungenBeihilfefähige Höchstbeiträge gemäß einer Liste der Beihilfeverordnung
Arzneimittelärztlich verordnete Arzneimittel, entfällt bei Kindern, keine Zuzahlung
Beförderungkeine Zuzahlung
Hilfsmittel gemäß dem Hilfsmittelkatalog mit Höchstsätzen, keine Zuzahlung
Sehhilfen Aufwendungen für Gläser sind beihilfefähig, Gestelle bis 70 Euro
LEISTUNGSFÄLLE BEIM ZAHNARZT … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Zahnärztliche Behandlungwerden im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) übernommen
Zahnersatzbeihilfefähig, auch während der Anwärterzeit
ImplantateBei gr. Kieferdefekten nach vorher. Zusage, sonst max. 10 Implantate zu 1.000 Euro pauschal
Material- u. Laborkostenzu 70 % beihilfefähig
Kieferorthopädiewird bei Beginn vor dem 18. Lebensjahr übernommen, danach nur bei schweren Anomalien
LEISTUNGSFÄLLE IM KRANKENHAUS … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Regelleistungenja
Zweibettzimmerja, Zuzahlung von 15 Euro/Tag für max. 20 Tage
Privatärztliche Behandlungja, Zuzahlung von 10 Euro/Tag für max. 20 Tage
LEISTUNGSFÄLLE BEI DER PFLEGE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Ambulant/StationärBeihilfeleistungen gemäß Sozialgesetzbuch (SGB) XI
Unterkunft/Verpflegungwird erstattet, wenn Eigenanteil überschritten ist
SONSTIGE LEISTUNGSFÄLLE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Kur- und RehaleistungenKurleistungen, Zuschuss für Unterkunft von 30 Euro/Tag (max. 23 Tage alle 4 Jahre), stationäre Rehabilitation, Vater- bzw. Mutter-Kind-Kuren nach Zusage i. d. R. bis 23 Tage, inkl. Unterkunft, Verpflegung; Fahrtkosten (bis 50 Euro in NRW, 100 Euro außerhalb)
Familien- und Haushaltshilfebei stationärer Unterbringung (inkl. 28 Tage danach), ambulanter Reha und Tod, wenn ein Kind bis 14 Jahren im Haushalt lebt, bis zu 88 Euro/Tag bzw. 11 Euro/Stunde
Belastungsgrenze für Eigenanteilekeine
Kostendämpfungspauschale150 – 750 € pro Jahr, je nach Besoldungsstufe
Mindestbetrag für einen Beihilfeantrag200 Euro, erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, so wird Beihilfe gewährt, wenn diese Aufwendungen 15 Euro übersteigen

Alle Angaben ohne Gewähr.

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Die Beihilfelücken: Was deckt die Beihilfe in Nordrhein-Westfalen nicht ab?

Die Beihilfe deckt nicht alle Leistungen im Krankheitsfall ab, aber sie bietet meist mehr als der Arbeitnehmer von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung erwarten dürfen. Grundsätzlich liegen die Grenzen der Beihilfe entlang der gültigen Beihilfesätze, die 50, 70 oder bei Kindern sogar bis zu 80 Prozent der beihilfefähigen Kosten übernehmen. Das Wort beihilfefähig deutet schon auf weitere Grenzen oder Lücken im Beihilfesystem hin, die in der Leistungsübersicht an bestimmten Einschränkungen bedingt durch das Alter, die Anzahl, geltende Gebührenordnungen, Budgets etc. auszumachen sind.

Fest steht, dass sich Beamte in NRW z. B. bei Hilfsmitteln, Zahnersatz, Heilpraktikerleistungen zusätzlich absichern müssen – da hier in aller Regel nicht alles erstattet wird. Während der Abschluss einer PKV Restkostenversicherung (auch Beamtentarif oder beihilfekonformer Tarif genannt) für Beamte verpflichtend ist, gibt es zudem Beihilfeergänzungstarife, die über den Standard hinaus wichtige Zusatzleistungen für Beamte günstig absichern.

Die privaten Krankenversicherer bieten spezielle Beamtentarife und Zusatz-Bausteine wie Beihilfeergänzungstarife, die auf den genauen Beihilfesatz abgestimmt.

Die Beihilfeergänzung: Warum Beamte in Nordrhein-Westfalen diesen PKV Zusatzschutz wählen sollten

Was Privatversicherte an ihrer Versicherung schätzen, ist die Flexibilität. Je nach individuellem Bedarf kann der Gesundheitsschutz mehr oder weniger umfassend oder mit speziellen Leistungen versehen werden – und jederzeit ergänzt werden. Die Spannbreite beginnt bei einem individuellen Versicherungsschutz, der in großen Teilen über das gesetzliche Maß hinausgeht und reicht bis zu einem weltweiten Rundumschutz mit der lukrativen Option der Beitragsrückerstattung und einer vollständigen Erstattung der Restkosten und vieler Wunschleistungen. In der PKV lässt sich für Beamte genau das versichern, was sie brauchen oder wünschen.

Wählen Sie …

… Variante 1: Gute Absicherung mit Zuzahlungen und Einschränkungen:

Beihilfe + PKV-Beamtentarif = 100 Prozent der Beihilfeleistungen

… oder Variante 2: Möglichst zu 100 % Absicherung der Kosten (Beihilfe + Restkosten)

Beihilfe + PKV-Beamtentarif + Beihilfeergänzung = bedarfsgerechte Absicherung

Beihilfeergänzungstarife sind nichts anderes als spezielle private Krankenzusatzversicherungen für Beamte. Auch viele gesetzlich Versicherte stocken mit entsprechenden Tarifen ihren Gesundheitsschutz auf.

„Welche Beihilfelücken haben Sie so?“

In der Versicherungsbranche ist ein gewisser Fachjargon üblich, der mitunter nicht schwer zu entziffern ist. Für viele bleiben gerade im Kleingedruckten reichlich Fragen offen, die geklärt werden sollten. Schließlich geht es ja um Ihre Gesundheit und um einen belastbaren und möglichst lebenslangen Vertrag, der Sie und Ihre Angehörigen für alle Fälle absichern soll. Als Neu-Beamter oder spätestens alle paar Jahre sollte man den eigenen Versicherungsstatus prüfen lassen. Wir sind spezialisiert auf Beamtenversicherungen und Tarifoptimierung und durchleuchten Ihre Verträge auf Schwachstellen und Beihilfelücken.

Jetzt einen Termin vereinbaren für eine Beratung durch Versicherungsprofis im Bereich Beamtenversicherungen und Tarifoptimierung.

Unser Tipp für Beamte in Nordrhein-Westfalen: Unser kompakter Überblick mit den wirklich sinnvollen Beamtenversicherungen:

Verbeamtet in die PKV oder GKV? Haben Sie in Nordrhein-Westfalen wirklich die freie Wahl?

Ein klares Nein! Was vielen Beamten in NRW wahrscheinlich nicht ganz bewusst ist, ist die Tatsache, dass sie – wollen sie Beihilfe erhalten – sich privat krankenversichern müssen. Die meisten tun es sowieso, da die PKV meist günstiger und umfassender in den Leistungen ist. Alle Beamten, die dennoch weiterhin freiwillig gesetzlich versichert sind, müssen die Beiträge („Arbeitgeber-„ wie Arbeitnehmerbeitrag) komplett allein tragen. Sie erhalten nur sehr eingeschränkte Leistungen aus der Beihilfe.

Angesichts der finanziellen Einbußen, die mit dem Verbleib in der GKV verbunden sind, haben Beamte in Nordrhein-Westfalen aktuell keine echte Wahlfreiheit über ihre Krankenversicherung. Anders sieht es in Hamburg, Bremen, Berlin, Brandenburg, Thüringen und ab 2023 auch in Baden-Württemberg aus. Diese Bundesländer haben alternativ zur bisherigen individuellen Beihilfe eine zweite Beihilfeform in Form einer Pauschale eingeführt.

Hier, bei der pauschalen Beihilfe,können sich die Beamten frei für eine Krankenvollversicherung (gesetzlichoderprivat) entscheiden und erhalten von ihrem Dienstherrn einen pauschalen Zuschuss von bis zu 50 Prozent der Krankenversicherungsbeiträge. Die Höhe der pauschalen Beihilfe ist begrenzt auf die Hälfte des Höchstbetrags in der GKV. Das entspricht aktuell 353,14 Euro von 706,28 Euro (Stand 2022).

Mehr über die alternative Beihilfeform „pauschale Beihilfe“ lesen Sie hier:

Die Vor- und Nachteile der pauschalen Beihilfe im Überblick

(Klassische) INDIVIDUELLE BEIHILFE PAUSCHALE BEIHILFE (Nicht in NRW!)
beteiligt sich je nach Beihilfesatz an den tatsächlich anfallenden Krankheitskostenbeteiligt sich pauschal an den Beiträgen zu einer (gesetzlichen oder privaten) Krankenvollversicherung, Beamte können auf Wunsch und ohne finanzielle Nachteile in der GKV bleiben
PKV Öffnungsklausel für Beamte mit Erkrankungen/BehinderungenUm den Gesundheitsschutz zu ergänzen, können private Zusatzversicherungen abgeschlossen werden
Beilhilfeanspruch (zw. 50 bis 80 %) liegt i. d. R. über dem Niveau des „normalen“ Arbeitgeberzuschusseskein Abrechnungsaufwand, diese erfolgt meist direkt mit der GKV
Restkosten zu Beihilfeleistungen werden durch günstige PKV Beamtentarife + Beihilfeergänzung abgedecktggf. günstigere Beiträge für Beamte mit vielen Kindern, niedrigem Sold (Teilzeit, untere Gehaltsgruppe)
Umfassendere und garantierte Leistungen über den Regelleistungen der GKVAnspruch auf die Kostenübernahme von beihilfefähigen Leistungen verfällt
individueller, bedarfsgerechter Gesundheitsschutz, flexibel nach dem Baustein-Prinzip der PKV zu gestaltenUmzug in ein Bundesland ohne pauschale Beihilfe ist folgenreich: da keine Unterstützung vom neuen Dienstherrn müssen GKV-Beiträge allein getragen werden
Die Kosten müssen abgerechnet und von der Krankenversicherung und der Landesbeihilfestelle zurückgefordert werden, häufig ist eine Vorleistung nötigZuschusshöhe begrenzt auf die Hälfte des Höchstbetrags (Stand 2022: 353,14 Euro von 706,28 Euro)

Die PKV Öffnungsklausel: Auch gesundheitlich vorbelastete Beamte können damit in die PKV

Das Problem der graduellen Ungerechtigkeit in der Beihilfe spüren nicht zuletzt Beamte mit Vorerkrankungen, Behinderungen oder anderen relevanten gesundheitlichen Risiken. Diese zahlen für ihre private Krankenversicherung mitunter sehr hohe Risikozuschläge, die die Versicherung teuer werden lassen. Bleiben sie deswegen in der gesetzlichen Krankenversicherung, erhalten sie so gut wie keine Behilfeleistungen zu ihrer Krankenversicherung dazu.

Mit der Einführung der PKV Öffnungsklausel bzw. mit der Öffnungsaktion wurde diese besondere Beihilfelücke ausgemerzt. Damit haben sich die privaten Krankenversicherungen dazu verpflichtet, auch gesundheitlich vorbelastete Beamte unter bestimmten Bedingungen aufzunehmen. Mit Verträgen, die ohne Leistungsausschlüsse auskommen und deren Risikozuschläge in der Höhe auf 30 Prozent beschränkt sind, können sich auch gesundheitlich vorbelastete Beamte in Nordrhein-Westfalen sowie deren Angehörige gut und günstig in der PKV versichern und Beihilfe in voller Höhe erhalten.

Weitere Hintergründe zur PKV Öffnungsklausel als Option für gesundheitlich vorbelastete Beamte in Nordrhein-Westfalen erfahren Sie hier:

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