Beihilfe Sachsen und PKV, was ist versichert?

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Anja Glorius
13. November 2022
Beihilfe Sachsen und PKV, was ist versichert?
Beihilfe Sachsen und PKV, was ist versichert?

Beihilfe, Beamtentarif & Beihilfeergänzung. Brauche ich wirklich alles? Wir helfen, die Beihilfeordnung zu verstehen: Was ist versichert, was ggf. nicht.

Inhaltsverzeichnis

Hört man Beamte über ihre Krankenversicherung sprechen, dann stöhnen viele über ihren großen Abrechnungsaufwand mit Beihilfe und privater Krankenversicherung. Sicher, das Beihilfesystem, bei dem die entstandenen Kosten erstmal vorgestreckt und später von unterschiedlichen Stellen zurückgefordert werden müssen, ist mit einigem bürokratischen Arbeit verbunden. Dafür haben Beamte in Sachsen in aller Regel aber auch einen günstigen und ausgezeichneten Gesundheitsschutz. Hier erfahren Sie, wie dieser im Beihilfesystem genau aussieht, wer auf welche finanziellen Hilfen einen Anspruch hat und wo sich für Beamte in Sachsen vielleicht Lücken auftun, die durch Zusatztarife und -bausteine abgedeckt werden können.

Was ist im Rahmen der Beihilfe Sachsen konkret an Krankheitskosten versichert?

Die folgende Tabelle zeigt, in welchen Beihilfesatz Beamte in Sachsen jeweils eingruppiert werden.

Die Übersicht zeigt auch, dass der „Arbeitgeberzuschuss“ vom Dienstherrn für viele Beamte in Sachsen mehr als 50 Prozent beträgt, also über dem für „normale“ Arbeitnehmer liegt. So werden Beamte mit zwei Kindern und mehr, die noch Anspruch auf Kindergeld haben, mit 70 Prozent bezuschusst. Die Kinder erhalten sogar 80 Prozent der beihilfefähigen Kosten erstattet.

Wer erhält als Beamter in Sachsen wie viel Beihilfe (Beihilfesätze)?

Personenkreis Individuelle Beihilfeleistung + Beihilfeergänzung PKV-Leistung
Beamter (mit einem berücksichtigungsfähigen Kind)50 %50 %
Beamter mit mind. 2 Kindern (mit Kindergeldanspruch) Ehepartner (sofern berücksichtigungsfähig) Pensionäre Beamte in Elternzeit (unabhängig von der Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder)70 %30 %
Kind (mit Kindergeldanspruch), Waisen80 %20 %
Polizeianwärter, Polizeibeamte, Feuerwehrbeamte im aktiven Dienst: 100 % Heilfürsorge (vergleichbar mit GKV-Niveau, bei Zahnersatz doppelter Festzuschuss)

Beamte in Sachsen: Die Beihilfeleistungen im Überblick

Bei der Beihilfe handelt es sich um eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge. Denn aufgrund ihres Dienstverhältnisses unterliegen Beamte in Sachsen weder der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung noch erhalten sie Zuschüsse zu den Krankenversicherungsbeiträgen. Mit der Beihilfe, die fest definierte Leistungen übernimmt, kommt der Dienstherr seiner Fürsorgepflicht für alle Beamten in Sachsen nach. Aus öffentlichen Mitteln erhalten Beamte eine finanzielle Hilfeleistung als Ergänzung zu einer zumutbaren Eigenvorsorge (private Krankenversicherung).

Die Beihilfe leistet auf der Basis der sächsischen Beihilfevorschriften rund um Krankheit, Pflege, Geburt und anderen medizinischen Leistungsfällen wie Vorsorgeuntersuchungen sowie Schutzimpfungen. Genau geregelt sind Einschränkungen durch Höchstgrenzen, Ausschlüsse, Eigenanteile etc. Als Orientierung führen wir im folgenden Überblick typische Leistungsfälle für verschiedene Bereiche auf:

HÄUFIGE LEISTUNGSFÄLLE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Für (beihilfefähige) zahntechnische Material- und Laborkosten zahlt die Beihilfebis zu 65 %
Zweibettzimmer/Chefarztbehandlungja
Eigenbeteiligung im Krankenhaus je Tag14,50 Euro
Ehepartner sind berücksichtigungsfähig, wenn deren Einkünfte in den letzten 3 Jahren im Durchschnitt unter dieser Grenze lagen:< 18.000 Euro
LEISTUNGSFÄLLE BEIM ARZT … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Ärztliche BehandlungWird im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) übernommen
HeilpraktikerleistungenBeihilfefähige Höchstbeträge gemäß einer Liste der Bundesbeihilfe
ArzneimittelÄrztlich verordnete Arzneimittel, Zuzahlung von 4–5 Euro je Mittel, entfällt bei Kindern, Schwangeren etc.
BeförderungZuzahlung von 10 Euro pro Fahrt
HilfsmittelGemäß dem Hilfsmittelkatalog mit Höchstsätzen, Zuzahlung von 10 % (mind. 5 Euro bis 10 Euro)
SehhilfenBeihilfefähig, ab 18. Lebensjahr Begrenzung auf 100 Euro je Auge
LEISTUNGSFÄLLE BEIM ZAHNARZT … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Zahnärztliche BehandlungWerden im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) übernommen
Zahnersatzbeihilfefähig (während der Anwärter-Zeit nur bei Unfall sowie nach 3 Jahren im öffentlichen Dienst)
Implantatebis 2 Implantate je Kiefer, bei bestimmten Indikationen ohne Begrenzung
Material- u. Laborkostenzu 65 % beihilfefähig
KieferorthopädieWird bei Beginn vor dem 18. Lebensjahr übernommen, danach nur bei schweren Anomalien
LEISTUNGSFÄLLE IM KRANKENHAUS … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
RegelleistungenJa
ZweibettzimmerJa, Zuzahlung von 14,50 je Tag
Privatärztliche BehandlungJa
LEISTUNGSFÄLLE BEI DER PFLEGE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Ambulant/StationärBeihilfeleistungen gemäß Sozialgesetzbuch (SGB) XI
Unterkunft/VerpflegungWird erstattet, wenn Eigenanteil überschritten ist
SONSTIGE LEISTUNGSFÄLLE … … UND IHRE BEIHILFELEISTUNG
Kur- und RehaleistungenKurleistungen, Zuschuss für Unterkunft von 16 Euro/Tag (max. 21 Tage alle 4 Jahre), stationäre Rehabilitation, Vater- bzw. Mutter-Kind-Rehamaßnahmen nach Zusage bis 21 Tage inkl. Fahrtkosten (bis 200 Euro), Unterkunft, Verpflegung
Familien- und Haushaltshilfebei außerhäuslicher Unterbringung, bei ambulanter/Leistung (inkl. 28 Tage danach), und bei Tod, wenn Kinder bis 12 Jahren im Haushalt leben (72 Euro/Tag bzw. 9 Euro/Stunde)
Belastungsgrenze für Eigenanteile2 % des Einkommens, bei Dauererkrankung 1 % des Einkommens
Kostendämpfungspauschale40 Euro/Jahr
Geburtspauschale150 Euro Beihilfe für jedes lebendgeborene Kind und jedes adoptierte Kind bis 2 Jahre

Alle Angaben ohne Gewähr.

Beihilfe in Sachsen: Was wird nicht abgedeckt?

Hier bemisst sich alles im Prinzip nur einem Wort: Beihilfefähig. In der Aufzählung der Beihilfeleistungen steht für vieles ein konkreter Wert bzw. ein Verweis auf gültige Gebührenordnungen. Für einige Leistungen müssen hingegen bestimmte Indikationen gegeben sein und vor Behandlungsbeginn eine Zusage eingeholt werden. Andernfalls kann es sein, dass diese nachträglich nicht (anteilig) erstattet werden.

So sollte eine vorherige Genehmigung durch die Beihilfestelle Sachsen eingeholt werden bei

Aufwendungen für:

  • stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
  • Kuren
  • Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen
  • bestimmte wissenschaftlich teilweise nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden
  • ambulante psychotherapeutische Behandlungen in Form einer Langzeittherapie
  • bestimmte kieferorthopädische Leistungen
  • Behandlungen außerhalb der Europäischen Union, wenn diese zwingend notwendig sind, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten oder eine Behandlung innerhalb der Europäischen Union nicht möglich ist

Ob diese Leistungen beihilfefähig sind und durch die Beihilfestelle anerkannt werden, wird falls nötig durch die Einholung eines Gutachtens entschieden.

Grundsätzlich ist es so, dass die Beihilfe nur 50 bis 80 Prozent der beihilfefähigen Kosten trägt. Siehe Beihilfesätze oben. Dazu muss eine private Krankenversicherung abgeschlossen werden, die für die fehlenden Prozente der Kosten aufkommt. Die privaten Krankversicherer haben für Beamte in Sachsen spezielle Beamtentarife – auch Restkostentarife oder beihilfekonforme Tarife genannt – entwickelt, die in ihren Leistungen zur Beihilfe möglichst komplementär sind.

Die Beihilfeleistungen decken in aller Regel mindestens das Niveau ab, was auch gesetzliche Krankenkasse an Regelleistungen übernehmen. An vielen Stellen bietet die sächsische Beihilfe sogar mehr Schutz. Wenn man nach Lücken im System der Beihilfe in Sachsen sucht, dann stößt man wieder auf das Wort beihilfefähig. Denn auch wenn die Beihilfe zusammen mit dem PKV-Tarif 100 Prozent übernehmen, werden darunter „nur“ die beihilfefähigen Leistungen gefasst.

Wer für Zahnersatz, Sehhilfen, Kurbehandlungen und alternative Heilmethoden nicht immer zuzahlen möchte, kann über eine private Zusatzversicherung nachdenken. Für Beamte werden von den unterschiedlichen privaten Krankenversicherern Beihilfeergänzungstarife angeboten.

Warum ist die Beihilfeergänzung für Beamte in Sachsen so wichtig bei der Wahl der PKV?

Die große Stärke der privaten Krankenversicherungen besteht darin, dass der Gesundheitsschutz individuell gestaltet werden kann. Dazu werden Kompakttarife und vielfältige Einzelbausteine angeboten, mit denen für jeden Beamten in Sachsen ein maßgeschneidertes und bedarfsgenaues Versicherungspaket geschnürt werden kann. Mit Beihilfeergänzungen lassen sich beispielsweise Heilpraktikerleistungen, Einzel- und Zweibettzimmer, Krankenhausaufenthalte sowie Chefarztbehandlungen ohne Zuzahlung abdecken.

Ob der eigene Gesundheitsschutz Lücken aufweist, finden viele fatalerweise erst im Ernstfall heraus. Dann, wenn viele und teure Behandlungen nötig oder wünschenswert sind, die aber gar nicht oder für den einzelnen nur unzureichend übernommen werden. Wer sicher sein will, dass die eigene Vorsorge ausreichend und belastbar ist, lässt seinen Versicherungsstatus am besten von erfahrenen Versicherungsexperten checken. Sie überprüfen, wo gemessen am persönlichen Bedarf nachgebessert werden sollte und finden passende Tarife bzw. Tarifkombinationen für eine optimale Absicherung zu einem fairen Preis. Wählen Sie eine Beratung durch spezialisierte Fachkräfte für Beamtenversicherungen und Tarifoptimierung.

Tipp: Empfohlene Versicherungen für Beamte in Sachsen finden Sie in unserem kompakten Überblick:

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PKV oder GKV? Haben Sie als Beamte in Sachsen wirklich Wahlfreiheit? (Stichwort: pauschale Beihilfe)

Wenn die Frage schon so suggestiv formuliert ist, muss die Antwort wohl nein lauten. Und es stimmt, Beamte in Sachsen haben keine echte Wahlfreiheit zwischen gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung. Ergänzend zur Beihilfe bleibt ihnen eigentlich nur der Gang in die PKV. Verantwortlich dafür ist die Tatsache, dass Beamten in Sachsen nur Beihilfe gewährt wird, wenn sie privat versichert sind. Für all diejenigen, die dennoch in der GKV verbleiben, gilt, dass sie sämtliche Versicherungskosten allein tragen und keinerlei Ausgleich für die fehlende Beihilfe erhalten. Eine Ausnahme besteht hier ggf. für Zahnersatz, Heilpraktikerleistungen, Sehhilfen nach Vollendung des 18. Lebensjahres und Wahlleistungen im Krankenhaus, für die eine Beihilfegewährung in Betracht kommt. Grundsätzlich sind sie damit nicht nur den privatversicherten Beamten, sondern auch anderen Angestellten gegenüber schlechter gestellt, die ja immerhin einen etwa hälftigen Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung erhalten.

Zur Erinnerung: Das bisherige Beihilfesystem sieht eine individuelle Beihilfe vor, die in Kombination mit einer ergänzenden Absicherung in der PKV alle anfallenden bzw. beihilfefähigen Leistungen übernimmt. Dieses System in der Form steht nur Beamten in der PKV offen. Mit der pauschalen Beihilfe ist Hamburg seit einigen Jahren vorgeprescht, um das Beihilfesystem zu reformieren. Genauer gesagt soll damit Neu-Beamten der Verbleib in der GKV ermöglicht werden (ohne finanzielle Nachteile) und den wenigen gesetzliche versicherten Beamten gerechterweise auch ein Zuschuss gewährt werden.

Die pauschale Beihilfe wird in Form eines festen Zuschusses zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt. Die Höhe der pauschalen Beihilfe beläuft sich auf den hälftigen Beitrag zur Krankenversicherung inklusive der Hälfte des Zusatzbeitrages. Beide Beihilfeformen – individuelle und pauschale – bieten Vor- und Nachteile, wie die folgende Übersicht anschaulich zeigt.

Die Vor- und Nachteile der pauschalen Beihilfe

INDIVIDUELLE BEIHILFE PAUSCHALE BEIHILFE
beteiligt sich prozentual an den anfallenden Krankheitskostenbeteiligt sich an den Kosten für die Krankenvollversicherung
Durch die PKV-Öffnungsklausel können sich auch Beamte mit Vorerkrankungen günstig privatversichernergänzend zur GKV können private Zusatzversicherungen abgeschlossen werden
Beilhilfeanspruch laut Beihilfeverordnung: 50 bis 80 %kein Abrechnungsaufwand, beinahe alles wird direkt mit der Versicherung abgerechnet
Restbetrag wird durch eine private Krankenversicherung (Restkostenversicherung, Beamtentarife, beihilfekonforme Tarife) abgedecktggf. günstigere Beiträge für Beamte mit niedrigem Sold z. B. in Teilzeit, untere Gehaltsgruppe
meist umfangreichere, garantierte Leistungen versichert: über den (einseitig kürzbaren) Regelleistungen der GKVkein Anspruch mehr auf die Kostenübernahme von beihilfefähigen Leistungen
individuell wählbarer PKV-Versicherungsschutz (Baustein-Prinzip)bei Umzug in ein Bundesland ohne pauschale Beihilfe gibt es keine Unterstützung vom neuen Dienstherrn
Abrechnung erfolgt mit Beihilfestelle und Versicherung, häufig Vorleistung nötigZuschusshöhe begrenzt auf die Hälfte des Höchstbetrags (Stand 2022: 353,14 Euro von 706,28 Euro)

Kommt die pauschale Beihilfe auch für Beamte in Sachsen?

Die pauschale Beihilfe wurde zwar im aktuellen Koalitionsvertrag aufgenommen, es fehlt aber noch an der konkreten Umsetzung. Auch auf Bundesebene, für Bundesbeamte, gibt es zur pauschalen Beihilfe aktuell noch keine Regelung.

Mehr über die pauschale Beihilfe zur Ergänzung durch GKV und PKV lesen Sie hier:

Dürfen Beamte mit Vorerkrankungen in die PKV?

Die Öffnungsklausel der PKV macht es möglich, dass auch Beamte mit (schwerwiegenderen) Vorerkrankungen in die private Krankenversicherung wechseln können. Da die PKV nicht nach dem Einkommen, sondern dem individuellen Gesundheitsrisiko und anderen Faktoren wie dem Alter ihre Beiträge kalkuliert, haben vorbelastete Beamte in Sachsen früher häufig das Nachsehen gehabt. Entweder mit deutlich erhöhten Prämien aufgrund hoher Risikozuschläge oder aufgrund von Leistungsausschlüssen oder aufgrund einer gänzlichen Ablehnung durch die PKV.

Durch die Öffnungsaktion, an der fast alle PKV-Anbieter in Deutschland teilnehmen, haben diese sich verpflichtet, alle fristgemäßen Anträge auch von Beamten mit relevanten Vorerkrankungen anzunehmen – und auf Leistungsausschlüsse zu verzichten sowie Risikozuschläge auf maximal 30 Prozent zu deckeln.

Mehr zur PKV-Öffnungsklausel für gesundheitlich vorbelastete Beamte in Sachsen lesen Sie hier:

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