Das Äquivalenzprinzip in der PKV

Das Äquivalenzprinzip ist eines der zentralen Prinzipien der privaten Krankenversicherung (PKV). Es besagt vereinfacht: Die Höhe des Versicherungsbeitrags soll dem individuellen versicherten Risiko und dem vereinbarten Leistungsumfang entsprechen. Alle Versicherten zahlen also nach ihrem Gesundheitszustand und den gewünschten Leistungen.

Daraus folgt: Wer ein höheres Krankheitsrisiko hat oder umfangreichere Leistungen versichert, zahlt grundsätzlich höhere Beiträge. Ganz anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, in dem die Beiträge stur nach dem Einkommen bemessen werden.

Das Äquivalenzprinzip erklärt

Das Äquivalenzprinzip in der PKV bedeutet, dass zwischen:

• den erwarteten Leistungen der Versicherer und
• den Beiträgen der einzelnen Versicherten

ein angemessenes Gleichgewicht (Äquivalenz) bestehen soll.

Das Äquivalenzprinzip in der PKV sorgt dafür, dass alle genau das zahlen, was statistisch gesehen notwendig ist, um die eigenen Leistungen abzusichern.

Den Gesundheitszustand und damit das zu versichernde Risiko ermitteln die privaten Krankenversicherer in einer Gesundheitsprüfung. Konkret muss nach dem Antrag ein umfangreicher Fragebogen zu Diagnosen, Erkrankungen, OPs, Therapien, Medikamenten, Lebensgewohnheiten (Rauchen) etc. ausgefüllt. Zusätzlich kann der Versicherer Befunde einholen. So klärt das Äquivalenzprinzip viele Besonderheiten der PKV – von Gesundheitsprüfung über Risikozuschläge bis hin zur Bildung von Alterungsrückstellungen.

Nach dem Äquivalenzprinzip in der PKV gilt: Wer ein höheres Risiko versichert, muss einen höheren Preis zahlen.

Das Gegenmodell: Solidarprinzip der GKV

Das Äquivalenzprinzip der PKV steht im krassen Gegensatz zum Solidarprinzip der GKV, bei dem die Beiträge in erster Linie vom Einkommen abhängen und nicht vom individuellen Krankheitsrisiko. 

Äquivalenzprinzip der PKV und Solidarprinzip der GKV im Vergleich

PKV (Äquivalenzprinzip)	GKV (Solidarprinzip)
Risikoabhängige Kalkulation	Solidarischer Risikoausgleich
Beitrag orientiert sich am Risiko	Beitrag orientiert sich am Einkommen
Gesundheitsprüfung möglich	Keine Gesundheitsprüfung
Individuelle Tarifgestaltung	Einheitlicher Leistungsanspruch
Alterungsrückstellungen	Umlageverfahren mit Generationenausgleich

Beide Ansätze bieten Vorteile, je nachdem, welche Prioritäten es bei Beiträgen und Leistungen gibt. Während das Solidarprinzip eine hohe soziale Gerechtigkeit ermöglicht, niemanden ablehnt und es Familienangehörigen erlaubt, sich kostenfrei mitversichern, ist das Äquivalenzprinzip auf seine Weise fair: Man zahlt exakt für den Versicherungsschutz, den man individuell in Anspruch nehmen möchte, für viele (vor allem Junge und Gesunde) ist die PKV günstiger, häufig sind die Leistungen umfangreicher und eine medizinische Versorgung allgemein schneller zugänglich.

Befürworter sehen im Äquivalenzprinzip folgende Vorteile:

• Leistungsgerechtigkeit: Alle zahlen entsprechend ihres versicherten Risikos
• Transparenz: Der Zusammenhang zwischen Leistung und Preis ist häufig klarer als im umlagefinanzierten System der gesetzlichen Krankenkassen
• Kapitaldeckung: Alterungsrückstellungen schaffen Kapitalreserven für spätere Gesundheitskosten

Wie zeigt sich das Äquivalenzprinzip der PKV konkret?

Gesundheitsprüfung

Vor Vertragsabschluss prüft der Versicherer, welche Gesundheitsrisiken bestehen und versichert werden müssen. Die Beitragshöhe beeinflussen das Alter bei Vertragsschluss, ggf. risikoreiche Hobbys oder Berufe und natürlich der Gesundheitszustand. Vorerkrankungen, laufende Behandlungen, Krankenhausaufenthalte, Medikamente, psychische Erkrankungen können die Beitragskalkulation beeinflussen.

Mögliche Folgen aus den Ergebnissen der Gesundheitsprüfung: 

• Aufnahme ohne Einschränkungen = normaler Beitrag
• Aufnahme mit Risikozuschlag
• Aufnahme mit Leistungsausschlüssen
• Ablehnung des Antrags

Individuelle Beitragsberechnung: Warum kostet meine Versicherung genau so viel? 

Die Beitragshöhe wird für alle Versicherten individuell berechnet. Neben dem Eintrittsalter, dem Gesundheitszustand können Privatversicherte über ihren Versicherungsschutz frei entscheiden und zum Beispiel Leistungen ergänzen oder verzichtbare Leistungen ausschließen. Weit verbreitet ist auch die Vereinbarung von Selbstbehalten. Wer bereit ist, bis zu einer vorab vereinbarten Höhe im Jahr die Kosten selbst zu tragen, erhält einen Rabatt auf den Beitrag. 

Die Beiträge müssen so kalkuliert werden, dass sie die zu erwartenden Leistungen decken – und zwar über die gesamte Lebenszeit. 

Es kann sein, dass zwei Menschen mit identischem Einkommen völlig unterschiedliche Beiträge zahlen. 

Das Geschlecht spielt bei der Beitragsberechnung seit der Einführung von Unisex-Tarifen übrigens keine Rolle mehr, da Versicherungsunternehmen Frauen und Männer bei Neuverträgen nicht mehr unterschiedlich bepreisen dürfen. Grundlage ist ein EuGH-Urteil, das die unterschiedliche Behandlung von Männern und Frauen in Versicherungsverträgen als unzulässig einstufte. Seit Ende 2012 müssen daher alle neu abgeschlossenen PKV-Tarife geschlechtsneutral kalkuliert werden.

Alterungsrückstellungen 

Eine interessante Ausnahme des Äquivalenzprinzips bilden Altersrückstellungen. Denn: Junge Versicherte zahlen mehr ein als ihre aktuellen Gesundheitskosten verursachen. Dahinter steckt der Mechanismus, dass alle Privatversicherten Überschüsse ansparen, um … 

• … Beitragssprünge im Alter zu begrenzen und  
• … steigende Gesundheitskosten im Lebensverlauf vorzufinanzieren. 

Altersrückstellungen sind nötig, um das Äquivalenzprinzip auf den gesamten Lebenszyklus zu beziehen. 

Warum steigen die Beiträge im Alter trotzdem? 

Ein häufiges Missverständnis ist, dass das Äquivalenzprinzip stabile Beiträge garantiere. Unter Laborbedingungen, also bei unveränderten Einflüssen, käme man dem wohl nahe. Tatsächlich orientieren sich Versicherungen bei der Beitragskalkulation vor allem an der Lebenserwartung, dem medizinischen Fortschritt, dem Zinsniveau und den Leistungsausgaben. Ändern sich diese Faktoren, müssen Beiträge angepasst werden. 

Wichtige Ursachen für Beitragssteigerungen sind: 

• höhere Gesundheitsausgaben: steigen in allen drei Bereichen ambulant, stationär und Zahn in den letzten Jahren stärker als ursprünglich kalkuliert 
• medizinischer Fortschritt: führt oft zu besseren, aber teureren Behandlungen 
• steigende Lebenserwartung: Versicherte beziehen länger Leistungen
• anhaltende Niedrigzinsphase: für die Versicherungsunternehmen wird es schwieriger, z. B. Renditen aus den Altersrückstellungen aufzubauen

Das Äquivalenzprinzip verspricht keine dauerhaft gleichbleibenden Beiträge, sondern eine risikogerechte Finanzierung über die gesamte Vertragslaufzeit. 

Lohnt sich ein früher Eintritt in die PKV?

In der Regel Ja. Da das Eintrittsalter ein wichtiger Kalkulationsfaktor ist, profitieren jüngere, gesunde Versicherte meist von niedrigen Anfangsbeiträgen. Zudem bleibt ihnen mehr Zeit, um Altersrückstellungen aufzubauen, was auch zu im Schnitt niedrigeren Monatsbeiträgen beiträgt. 

Äquivalenzprinzip: Sind Gesunde im Vorteil?

Ja, wer jung und gesund ist, erhält oft günstigere Konditionen als jemand mit Vorerkrankungen. 

Das liegt daran, dass die Beiträge sich nach dem individuellen Gesundheitszustand richten und nicht nach dem Einkommen. Vorerkrankungen können zu teuren Zuschlägen führen. 

Hier lesen Sie, wann ein problemloser Abschluss einer PKV wahrscheinlich ist und wie hilfreich eine anonyme Risikovoranfrage bei der Tarifsuche für gesundheitlich Vorbelastete sein kann:

Wir haben für vier weitverbreitete Krankheitsbilder für einen Musterversicherten eine anonyme Risikovoranfrage gestellt.

Wer nimmt mich unter welchen Bedingungen auf mit …

… Asthma

… Brustimplantaten

… Zöliakie

… Bluthochdruck

Was passiert bei einer schweren Erkrankung?

Grundsätzlich: Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung steigen nicht, weil man krank wird oder älter wird.

Es kommt immer darauf an, wie die Lage zu Beginn eines Versicherungsvertrages zu bewerten ist. Das ist Grundlage der Beitragsberechnung. Weder eine spätere Erkrankung noch das Älterwerden an sich führen automatisch zu höheren Beiträgen oder zur Kündigung.

Beitragserhöhungen erfolgen auch immer tarifbezogen für ganze Versichertengruppen. Das bedeutet, dass auch das Äquivalenzprinzip der PKV solidarisch ist.

Kritik am Äquivalenzprinzip der PKV

Das Äquivalenzprinzip sorgt dafür, dass die zu erwartenden Versicherungsleistungen und die erhobenen Beiträge in einem versicherungsmathematischen Gleichgewicht stehen und Versicherte nicht nach ihrem Einkommen, sondern nach ihrem persönlichen Risikoprofil und den gewählten Leistungen Beiträge zahlen.

Zustimmung findest das Äquivalenzprinzip, weil es als faires Modell gesehen wird: Wer ein höheres Risiko mitbringt oder umfangreichere Leistungen versichert, zahlt höhere Beiträge. Aus ihrer Sicht ist das transparent und nachvollziehbar, weil Leistung und Gegenleistung in einem direkten Zusammenhang stehen. Zudem argumentieren sie, dass die PKV durch Alterungsrückstellungen langfristig vorsorgt und nicht allein auf die Finanzierung durch die jeweils aktive Generation angewiesen ist. 

Kritisch wird das Äquivalenzprinzip gesehen, weil Krankheit kein frei gewähltes Risiko ist. Wer aufgrund von Vorerkrankungen einen Risikozuschlag zahlen muss, werde für gesundheitliche Umstände belastet, die er oder sie nicht beeinflussen kann. Aus dieser Perspektive sollte die Finanzierung von Gesundheitsversorgung stärker nach dem Solidarprinzip erfolgen, bei dem finanzielle Leistungsfähigkeit und nicht das individuelle Krankheitsrisiko im Vordergrund steht. 

Was kann ich tun, um meine PKV-Beiträge stabil zu halten? 

Versicherte können ihre PKV-Beiträge vor allem durch einen frühzeitigen Eintritt, die Wahl eines passenden Tarifs und einen regelmäßigen Tarifcheck beeinflussen. Auch ein höherer Selbstbehalt und die Option Beitragsrückerstattung kann die laufenden Kosten senken, sollte aber zur eigenen finanziellen Situation passen. Gleichzeitig gilt: Beitragserhöhungen lassen sich nicht vollständig vermeiden, da Faktoren wie medizinischer Fortschritt, steigende Gesundheitsausgaben oder die Lebenserwartung die Kalkulation aller Versicherten beeinflussen.

Wer langfristig stabile Beiträge anstrebt, sollte deshalb nicht nur auf einen günstigen Einstiegsbeitrag achten, sondern die Finanzierung über Jahrzehnte im Blick behalten.

Beitragsrückerstattung nutzen

Wer sich gesundheitsbewusst verhält, wird belohnt. Viele Versicherer bzw. Tarife zahlen bei leistungsfreiem Jahr eine Rückerstattung, oft mehrere hundert Euro. Wer die Option Beitragsrückerstattung nutzt, zahlt kleine Rechnungen lieber selbst statt sie einzureichen, um am Jahresende Beiträge zurückzubekommen.

Regelmäßiger Tarifcheck

Wie bei allen Verträgen ist es empfehlenswert, auch die eigene private Krankenversicherung inklusive Altersrückstellungen, Leistungsumfang, Risikozuschlägen, internen Tarifwechsel etc. zu prüfen – und im Zweifel eine fachliche Beratung um Rat zu fragen. 

Privatversicherte können von ihrem verbraucherfreundlichen Tarifwechselrecht Gebrauch machen und in einen günstigeren bzw. in den Leistungen passenderen Tarif beim aktuellen Versicherer zu wechseln – unter voller Mitnahme der Altersrückstellungen und ohne Gesundheitsprüfung, wenn der neue Tarif keine Mehrleistungen bietet. Oft gibt es modernere, günstigere Tarife im gleichen Haus. 

Selbstbehalt erhöhen 

Ein höherer Selbstbehalt ist eine Option, um sofort eine Beitragsentlastung herbeizuführen. Da er sich auf die Steuerlast auswirkt und bei wider Erwarten größerer Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen ein Kostenrisiko besteht. Sinnvoll ist er vor allem für diejenigen, die selten Leistungen krank sind und für den Fall der Fälle ausreichende Rücklagen haben. 

Frühzeitig finanzielle Rücklagen bilden (Altersvorsorge) 

Private Krankenversicherungen sind zwar verpflichtet, Rückstellungen für ihre Versicherten aufzubauen, aber Versicherte können freiwillig zusätzlich ansparen, um ihre Beiträge auch im Alter ohne Sorgen aufbringen zu können. Ein separates Spar- oder Anlagekonto, Immobilieninvestitionen oder Fondssparpläne etc. können helfen, spätere Erhöhungen leichter aufzufangen. 

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