Die Nutzung eines Primärarztes ist bei vielen privaten Krankenversicherungstarifen ein bekannter Zusatz. Doch was verbirgt sich eigentlich hinter diesem Primärarztprinzip, umgangssprachlich häufig verwechselt mit dem Hausarztprinzip?
Unterscheidung der verschiedenen Prinzipien
Hausarztprinzip:
Es wird ein fester Arzt (ohne Facharztzusatz) benannt, dieser ist für die Erstbehandlung fester Ansprechpartner und muss außer bei Notfällen vor einer Weiterbehandlung durch den Facharzt konsultiert werden.
Primärarztprinzip:
Es werden Arztgruppen definiert, die für die Erstbehandlung angesprochen werden können. Vorteil man muss sich auf keinen Arzt festlegen, sondern kann einen beliebigen Arzt der Gruppierung wählen. Dieser kann dann die Überweisung zur Weiterbehandlung durch etwaige Fachärzte ausstellen.
Freie Arztwahl:
Der Versicherte kann unter allen in Deutschland niedergelassenen Ärzten wählen.
Welche Nachteile bringt diese in den Tarifbedingungen verankerte „Einschränkung“ eigentlich mit sich? Oder ist der Primärarzttarif besser, als sein Ruf vermuten lässt?
Ein Primärarztprinzip sagt vereinfacht gesprochen aus, das Kunden, welche einen solchen Tarif abgeschlossen haben, auch bei speziellen Krankheitsbildern, den Hausarzt, bzw. einen allgemein Mediziner aufsuchen sollen. Dieser entscheidet über das weitere (nötige) vorgehen. Sollte eine Überweisung zum Spezialisten erforderlich werden, steht diesem dann nichts im Wege. Sollte ein Kunde auf eigene Faust einen Spezialisten aufsuchen, unabhängig davon ob dies nötig ist, kann es zu Abschlägen bei der Erstattung der anfallenden Kosten und der damit entstandenen Rechnung kommen.
Allerdings ist die Primärarztklausel nicht so pauschal auf die private Krankenversicherung anzuwenden.
Primärarzttarife gelten nicht, wie man leicht vermuten kann, für alle drei Leistungsbereiche (stationär-, ambulant-, und zahnmedizinisch) der Krankenversicherung, sondern ausschließlich im ambulanten Bereich und selbst hier muss es nicht immer der Hausarzt/allgemein Mediziner sein.
Die Rechnungserstattung erfolgt auch bei Primärarzttarifen zu 100 %, wenn die Erstbehandlung von einem der folgenden Ärzte durchgeführt wird:
- Hausarzt (Allgemeinmediziner)
- Facharzt für Gynäkologie
- Facharzt für Kinderheilkunde
- Facharzt für Augenheilkunde
- Notarzt (mit Nachweis, dass es sich um einen Notfall handelte)
- Internisten (Achtung: dies gilt nur bei einzelnen Krankenversicherungen, nach vorhergehender Genehmigung)
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Sie sehen hier deutlich, dass das Primärarztprinzip keine gravierende Einschränkung im täglichen Leben darstellt.
Tatsächlich bietet der Primärarzttarif noch weitere Möglichkeiten, um relativ frei von Beschränkungen zu sein, sofern man einen Besuch bei einem der o. g. Ärzte denn so sieht.
In folgender Tabelle* zeigen wir Ihnen, welche Ausnahmeregelungen es bei verschiedenen aktuellen (Stand 2015) Primärarzttarifen gibt. Hierbei wurden die internen Vorgänge bei Versicherungen abgefragt, welche nicht immer in den AVBs dokumentiert sind, aber dennoch zu Gunsten der Kunden entschieden werden.
| Gesellschaft | Tarif | Überweisung nachreichen? |
Überweisung bei chronischen Erkrankungen? |
Internisten als Erstbehandler? |
|---|---|---|---|---|
| HUK | E1 | nein | Einmalig | Ja wenn der Arzt vorher genehmigt wurde |
| Hanse Merkur | KVS1 | nein | Einzelfallentscheidung | Ja wenn der Arzt vorher genehmigt wurde |
| Signal-Iduna | Start | ja einmalig | Vor jedem Besuch – Ausnahmen im einzelfall möglich |
ja |
| Münchener Verein | BC Alpha 865 | nein | Einmalig | ja |
| Axa | EL Bonus | nein | Einmalig bei gleichbleibenden Krankheitsbild |
Ja wenn der Arzt vorher genehmigt wurde |
| Universa | Uni-Intro-Privat 300 | nein | Einzelfallentscheidung | Ja wenn der Arzt vorher genehmigt wurde |
| Gothaer | Medistart 1 SB | nein | Vor jedem Besuch – Ausnahmen im einzelfall möglich |
ja wenn der Arzt vorher genehmigt wurde |
| Nürnberger | HAT 6 | nein | Einmalig | ja |
| Hallesche | Primo SB 2 | Ja sofern der zeitliche Bezug stimmt ( 1 – 2 Tage) |
2x im Jahr | Nur wenn es keine weitere spezialisierte Fachrichtung gibt |
* eigene Versicherer geben den Kunden im Falle einer fehlenden Überweisung sogar den Hinweis, das keine Überprüfung des Überweisungsdatum durchgeführt werden kann und sollte ein Arzt die Überweisung Rückdatieren keine Abschläge auf die Rechnung erfolgen würde.
Der Primärarzttarif, in den 80-iger Jahren von der Axa eingeführt und mittlerweile von fast allen privaten Krankenversicherungen in Deutschland übernommen, macht einen guten Eindruck und ist keinesfalls als Beeinträchtigung zu sehen. Vielmehr ist das Prinzip unserer Meinung nach, eine gute Option die Krankenversicherungsbeiträge durch die bewusste Nutzung der Mediziner auf einem stabilen Niveau zu halten.
Kunden die kein Primärarztprinzip im Tarif haben, neigen dazu voreilig zu einem Spezialisten zugehen, was natürlich die Kosten für die Versicherungsgesellschaft erhöht und kann sich unter Umständen bei Beitragsanpassungen zum Jahresende negativ bemerkbar machen und durch hohe Anpassungen im versicherten Tarif auffallen.
Die Einschränkungen die oft suggeriert werden, sind für Kunden eher eine Möglichkeit, einen Arzt zu konsultieren, welcher keine vorgefasste Meinung vom Krankheitsbild hat, sondern von Fall zu Fall unabhängig beurteilen kann, ob und welche weiteren Schritte nötig sind.
Dass der Primärarzttarif von vielen Vermittlern und Maklern als grobe Einschränkung gesehen wird, gilt vermutlich nur im Bereich der Abschlussprovisionen, denn hier gilt: Je teurer ein Tarif ist, umso mehr bekommt der Abschluss-Vermittler an Provision.
Nur weil etwas teurer ist, ist es nicht zwingend besser für die Kunden.
Sollten Sie Fragen zu Ihrem oder zu einem Primärarzttarif haben, können Sie uns unter www.kvoptimal.de jederzeit kontaktieren, gern erörtern wir alles Wissenswerte mit Ihnen zusammen und klären auftretende Fragen zu 100 %.
