Die Vorteile der Kostenabrechnung in der Privaten Krankenversicherung
Die Grundlage für alle Abrechnungen von medizinischen Leistungen in der privaten Krankenversicherung sind einerseits die Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) sowie das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). In diesen Übersichten werden sämtliche Leistungen und Abrechnungsbestimmungen transparent aufgeschlüsselt. Während in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) das sogenannte Sachleistungsprinzip angewendet wird, funktioniert die Abrechnung bei der privaten Krankenversicherung (PKV) nach dem Kostenerstattungsprinzip.
Abrechnung Arzt: Kostenerstattungsprinzip (PKV) vs. Sachleistungsprinzip (GKV)
In der privaten Krankenversicherung wird nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet. Das heißt, der Privatpatient bezahlt seine Rechnung laut der oben aufgeführten Leistungsverzeichnisse zunächst direkt an den Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker oder die Apotheke und erhält den erstattungsfähigen Anteil anschließend von seinem PKV-Anbieter zurück. Dieses Prinzip findet sowohl bei der Vollversicherung, als auch bei privaten Krankenzusatzversicherungen seine Anwendung. In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt dagegen das sogenannte Sachleistungsprinzip. Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung legen bei Arztbesuchen ihre Krankenversichertenkarte vor und der Arzt rechnet quartalsweise direkt mit der Krankenkasse ab. Gesetzlich Versicherte müssen lediglich Zuzahlungen bei Medikamenten, Heilmitteln oder Krankenhausaufenthalten selbst zahlen. Im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip ist dieses Abrechnungssystem zwar bequem, da für GKV-Versicherte in der Regel wenige Kosten anfallen, andernfalls ist es intransparent, da der Patient nicht prüfen kann, welche Behandlungsmaßnahmen der Arzt bei der Krankenkasse abrechnet und zu welchem Preis.
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So funktioniert die Kostenabrechnung in der PKV
In der privaten Krankenversicherung werden alle medizinischen Leistungen und auch Medikamente gemäß dem Kostenerstattungsprinzip zunächst dem Patienten in Rechnung gestellt. Jetzt hat der PKV-Versicherte verschiedene Möglichkeiten der Abrechnung Krankenkasse Privat:
- Der PKV-Versicherte bezahlt die Rechnung zunächst selbst und reicht sie dann bei seinem PKV-Versicherer ein. Anschließend erstattet der Versicherer den vertraglich vereinbarten Betrag an den Versicherten.
- Der PKV-Versicherte prüft und bezahlt die Rechnung selbst und reicht die Rechnung nicht ein, um seinen Anspruch auf Beitragsrückerstattung am Ende des Jahres zu wahren.
- Der PKV-Versicherte schickt die Rechnung unbezahlt an den Versicherer und bezahlt den Arzt erst nachdem der Versicherer den (Teil-)Betrag erstattet hat. Der Vorteil dieser Variante liegt darin, dass jemand für Sie die Rechnung prüft und Sie umgehend erfahren wie hoch die Erstattung ausfällt.
- Der PKV-Versicherte schickt die Rechnung unbezahlt an den Versicherer und lässt diese direkt vom Versicherer begleichen. Da die meisten Versicherer die Versicherungsleistung innerhalb von zwei Wochen überweisen, muss der Versicherte häufig nicht in Vorkasse treten.
Bei einem Krankenhausaufenthalt werden die mitunter sehr hohen Kosten mit Ausnahme der Rechnungen des Chefarztes gegen Vorlage der Versicherungskarte für PKV-Versicherte direkt mit dem Versicherer abgerechnet.
In welcher Höhe die Erstattung ausfällt, ist vom Leistungsumfang des gewählten Tarifs und von eventuellen Selbstbehalten abhängig. Einzelheiten dazu finden Sie in Ihrem Versicherungsvertrag.
Darf mein Versicherer die Erstattung meiner Behandlungskosten ablehnen?
Als Privatversicherter haben Sie einen Anspruch auf die Erstattung aller im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen. Es kommt also immer darauf an, dass eine Behandlung durch Ihren Versicherungsschutz abgedeckt und darüber hinaus medizinisch notwendig ist. Gibt es für den Versicherer hier Unstimmigkeiten, kann es in seltenen Fällen zu einer Ablehnung der Kostenerstattung kommen. Daher unser Tipp, dass Sie sich im Zweifel VOR Behandlungsbeginn an Ihren Versicherer wenden und eine vorherige Kostenzusage des Versicherers einholen. So können Sie vermeiden, dass Ihnen Kosten entstehen, die Sie nicht selbst tragen können oder wollen. Sollten Sie Fragen haben oder unzufrieden mit Ihrem PKV-Tarif sein, stehen Ihnen unabhängige Beratungen wie KVoptimal.de hilfreich zur Seite. Mit einer kostenlosen und unverbindlichen Beratung erfahren Sie, welche Tarifoptionen Sie haben und wie Sie zum Beispiel mit einem günstigeren Tarif gleichzeitig von einem größeren Leistungsumfang profitieren können. Viele Versicherte wissen nicht, dass ihre PKV-Anbieter meist sehr gute Tarifalternativen bereithalten.
