Für so eine wichtige Entscheidung wie den Wechsel der Krankenversicherungssysteme – also von gesetzlich zu privat bzw. wieder zurück von privat in die gesetzliche Krankenversicherung – heißt es einen kühlen Kopf bewahren und sich an Fakten halten. Worin besteht denn genau der Unterschiede der beiden Systeme GKV und PKV? Und was ist unter dem Strich besser für mich geeignet: Sachleistungsprinzip oder Kostenerstattungsprinzip bzw. GKV oder PKV? Wir klären auf und bieten eine grundlegende Entscheidungshilfe.

Die Unterschiede im Überblick: Von A wie Abrechnung bis R wie Regelwerk

Abrechnung: Sachleistungsprinzip vs. Kostenerstattungsprinzip

GKV PKV

Nach dem Sachleistungsprinzip rechnet der Arzt direkt mit der Krankenkasse ab. Die Versicherten erfahren im Normalfall keine Abrechnungsdetails.
Es besteht eine Leistungsbeziehung zwischen Arzt und GKV.
Bei der Abrechnung müssen sich die Ärzte und Krankenhäuser an strenge wie komplexe Richtlinien halten, die z.B. je nach Diagnose Fallpauschalen, Budgets und Festbeträge vorgeben.

Nach dem Kostenerstattungsprinzip der PKV rechnet der Arzt seine Leistungen direkt mit den Patienten ab. Ausgenommen hiervon sind meist Krankenhausbehandlungen, die direkt mit der Versicherung geregelt werden.
Gegebenenfalls sammelt der Versicherte Rechnungen, um sie gebündelt einzureichen und eine Erstattung zu erhalten. Es gibt auch die Möglichkeit, Rechnungen bewusst nicht einzureichen, um beispielsweise für ein Leistungsjahr eine Beitragsrückerstattung zu erhalten.
Wichtig ist, dass Privatversicherte Einsicht in die Abrechnung erhalten.
Es besteht eine Leistungsbeziehung direkt zwischen Arzt und Versicherten.

Anbieter: 105 vs. 47

2020 gab es in Deutschland 105 gesetzliche und 47 private Krankenversicherungen. Dabei ist die gesetzliche Krankenkasse die deutlich größere. Die GKV versichert etwa 90 Prozent aller Menschen in Deutschland, während in der PKV etwa 10 Prozent einen Vertrag haben.

Beitragshöhe: einkommensabhängig vs. personengebunden

GKV PKV

Der Beitrag ist einkommensabhängig und wird nach oben durch die Beitragsbemessungsgrenze gedeckelt.
Der Gesundheitszustand der Versicherten spielt weder beim Zugang zur GKV noch bei der Beitragshöhe eine Rolle. Nicht erwerbstätige oder geringverdienende Familienmitglieder sind beitragsfrei mitversichert. Unter den aktuell 73 Mio. Versicherten in der GKV sind derzeit 16 Mio. Familienangehörige, die keinen Beitrag einzahlen.

Mehr dazu:

Der PKV-Beitrag ist personengebunden und ausschließlich abhängig vom:

  • Alter zu Versicherungsbeginn
  • Gesundheitszustand bei Antragstellung (Vorerkrankungen, Risikoberufe, riskante Hobbys etc.)
  • Geschlecht (bis 20.12.2012, danach nur noch Unisex-Tarife wählbar)

Nach dem Äquivalenzprinzip bezahlt der Privatversicherte als genau das, was seinem individuellem Risiko entspricht.
Der Gesundheitszustand bzw. das zu versichernde Risiko wird in einer Gesundheitsprüfung ermittelt. Hierzu wird ein umfangreicher Fragebogen ausgefüllt. Zusätzlich kann der Versicherer Befunde einholen.
Eine Ausnahme bilden die sogenannten Sozialtarife wie Basis-, Standardtarif und Notlagentarif sowie die Pflegepflichtversicherung. Diese sind brancheneinheitlich und orientieren sich an den jeweiligen gesetzlichen Beitragshöhen.
Mit Selbstbehalten oder Beitragsjahreszahlungen lässt sich der PKV-Beitrag noch senken.

Finanzierung: solidarisches Umlageprinzip vs. Kapitaldeckungsprinzip

GKV PKV

Die Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung funktioniert nach dem Umlageverfahren. Das heißt, alle Leistungen und sonstigen Ausgaben werden solidarisch durch die Beiträge aller GKV-Versicherten samt Arbeitgeber-Anteilen finanziert – unabhängig davon, wer sie verursacht hat.
Es erfolgt also eine Umverteilung:
Besserverdienende tragen teilweise Kosten für Niedrigverdienende. Ledige Versicherte tragen die Kosten teilweise mit für Verheiratete und Familien.
So sind beispielsweise Familienangehörige (mit keinem oder zu geringem Einkommen) in aller Regel kostenfrei mitversichert.
Nicht zuletzt aufgrund des demografischen Wandels, der die Versichertenstruktur kontinuierlich in ein Ungleichgewicht zu mehr älteren und zwangsläufig kränkeren – und teureren – Versicherten hin verschiebt, wurde 2009 der Gesundheitsfonds eingeführt. Hier hinein fließen alle Beiträge und ein Bundeszuschuss aus Steuergeldern, die an die GKV-Anbieter nach einem Schlüssel verteilt werden. Daraus erhalten die Krankenkassen für bestimmte Krankheiten entsprechende Gelder.

Beispiel laut Statistischem Bundesamt:
Während 2020 auf 100 Erwerbstätige 31 Senioren kamen, werden für 2040 bereits 47 prognostiziert!

Mit dem Kapitaldeckungsprinzip setzt die PKV auf eine Finanzierung, die weitgehend unabhängig ist vom demografischen Wandel.
Die steigenden Gesundheitsausgaben der Älteren gehen nicht zu Lasten der Jüngeren, da alle Versicherten selbst ausreichend für das Alter vorsorgen.

Dafür werden Alterungsrückstellungen gebildet, indem die Versicherten in jungen Jahren erstmal mehr einzahlen, als sie an Kosten verursachen. Das hilft dabei, die Beiträge auch im Alter, wenn die Arztbesuche und Medikamentenkosten steigen, stabil zu halten. Flankierend dazu wurde 2000 ein gesetzlicher Zuschlag eingeführt.

Leistungskürzungen: wahrscheinlich vs. garantiert nicht

GKV PKV

Die Leistungen der GKV sind nicht dauerhaft garantiert. Leistungskürzungen beispielsweise infolge von Beitragsrückgängen aufgrund von einem Anstieg der Arbeitslosigkeit oder als Folge des demografischen Wandels sind durch Gesundheitsreformen möglich.

So wurden in den vergangenen Jahren
etwa die Kassenleistungen für Sehhilfen, Zahnersatz oder Fertilitätsbehandlungen deutlich abgespeckt.

Bei der PKV besteht ein vertraglich garantierter Anspruch auf die eingeschlossenen Leistungen. Leistungskürzungen, schon gar nicht einseitig, sind nicht möglich. Nicht selten werden sogar Tarife von den privaten Krankenversicherern freiwillig an einen höheren medizinischen Standard angepasst.

Regelwerk / Leistungskatalog: gesetzlich festgelegt vs. privat vereinbart

GKV PKV

Die Leistungen sind überwiegend im Sozialgesetzbuch (SGB V) allgemeingültig geregelt.

Gesetzlich ist nur ein grober Rahmen vorgegeben; Leistungsdetails legen die PKV-Anbieter in ihren Versicherungsbedingungen und Tarifen selbst fest.

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Für diese Versicherten ist die GKV besonders geeignet

Die gesetzliche Krankenversicherung muss im Prinzip alle aufnehmen – aber für viele ist sie nicht die erste Wahl. Durch die Familienversicherung, bei der die Kinder und auch u.U. geringverdienende Partner kostenfrei mitversichert sind, kann die gesetzliche Krankenversicherung insbesondere für Eltern und Familien Vorteile bieten.
Auch wer bereits Vorerkrankungen hat, für den kann die GKV sich finanziell lohnen. Im Gegensatz zur GKV dürfen PKV-Anbieter, wenn ihnen das Risiko zu hoch erscheint, Interessierte aufgrund von Krankheiten ablehnen oder alternativ Beitragszuschläge erheben bzw. Leistungsausschlüsse vereinbaren, also bestimmte Krankheiten vom Versicherungsschutz ausgenommen.
Das ist beim Wechsel der PKV zur GKV zu beachten (kvoptimal.de)

Für diese Versicherten ist die PKV empfehlenswert

Die PKV bietet keinen Versicherungsschutz von der Stange, sondern die Möglichkeit individuell zugeschnittener Leistungen. Je nachdem, was den Versicherten wichtig ist, können Bausteine wie Homöopathie etc. eingeschlossen werden. Die großen privaten Krankenversicherer bieten dafür eine Auswahl aus mehreren hundert Tarifen. So bekommen alle den Schutz, den sie bezahlen wollen oder können.
Beratung gefällig? Um den Durchblick im Tarifdschungel zu behalten und den wirklich passenden PKV-Tarif zu wählen oder einfach intern zu wechseln, um Kosten zu sparen, lohnt in aller Regel eine Beratung durch Versicherungsexperten. Wir von KVoptimal.de haben jahrzehntelange Erfahrung in der Kundenberatung, einen ungetrübten Blick auf den Versicherungsmarkt und das Beste im Sinn für unsere Kunden und Kundinnen.
Ursprünglich für diese Gruppe geschaffen und immer noch empfehlenswert ist die PKV für Beamte und Gutverdiener mit einem langfristig sicheren Einkommen. Beamte sind durch ihre Dienstherren, die Beihilfe und verhältnismäßig hohe Pension im Alter besonders gut sozial abgesichert.
Für wen ist ein Wechsel in die PKV attraktiv? (kvoptimal.de)
Kann ich mich heute noch PKV versichern? (kvoptimal.de)

Fazit

Mit der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung stehen sich in Deutschland zwei grundlegend verschiedene Systeme gegenüber, die in einem gesunden Wettbewerb stehen und ihren Versicherten – vor allem im weltweiten Vergleich – eine ausgezeichnete medizinische Versorgung garantieren. Welches besser zu einem passt, lässt sich schwer pauschal beantworten. Alle müssen für sich abwägen, was finanziell möglich ist, was gesundheitlich nötig ist und wie die familiäre Situation ist. Fair erscheint aber, dass Privatpatienten als Selbstzahler ihrer Krankheitskosten selbst bezahlen.