Erstattung von medizinischen Leistungen nach Preislisten

PKV-Verträge sind eine Ansammlung von medizinischen Leistungen. Dabei definiert jeder Versicherer für jeden Tarif ein festes Leistungsniveau. Je besser die Leistungen, desto höher der Beitrag. Trotzdem gibt es immer wieder Versicherer, welche PKV-Tarife günstiger anbieten als andere Versicherer. Hier lohnt ein Blick in die Versicherungsbedingungen (AVB). Häufig finden sich sogenannte Preis- und Leistungsverzeichnisse wieder, welche die Erstattungshöhe von medizinischen Leistungen begrenzen.

 

Erstattung von medizinischen Leistungen nach Preislisten

In der Regel vergleichen Kunden die Beiträge einer Krankenversicherung und versuchen daraus Rückschlüsse über die Qualität der Leistung zu ziehen. Diese Vergleichsmethode ist zu oberflächlich und führt zu Überraschungen bei der Kostenerstattung nach Behandlungsabschluss. Auch werben Versicherer häufig ungenau und oberflächlich. Im Ergebnis haben Kunden unerwartet Zuzahlung. Deshalb gilt es, sich nicht auf Flyer oder Broschüren zu verlassen, sondern ein Blick in die AVB der Versicherer zu werfen.

 

Als Regel gilt: Wenn ein Versicherer eine Leistung nicht erstattet, war diese nicht versichert. Wenn ein Versicherer nur teilweise die Kosten erstattet, gibt es eine vertragliche Klausel, welche die Herabsetzung der Erstattung rechtfertigt.

 

Das Problem ist, im PKV-Bereich, dass Verträge in gesunden Jahren abgeschlossen werden. Leistungen sind also noch nicht wirklich wichtig. Wenn dann Erkrankung auftreten, können die Leistungen oft nicht mehr modifiziert werden. Eine frühzeitige Planung ist der Privaten unerlässlich.

 

Auswirkungen von Preislisten

In Preislisten oder Sachkostenlisten sind einzelne Leistungen aufgezählt, welche zu einem maximalen Betrag erstattet werden. Diese Lösung zur Kostenbegrenzung hat verschiedene Nachteile für den Kunden. Zum einem ist wichtig festzustellen, ob die genannten Summen inkl. oder exkl. Mehrwertsteuer sind. Ist die Mehrwertsteuer inkludiert, ist die Erstattung zusätzlich geringer. Zum anderen muss geprüft werden, ob die genannten Summen ausreichend sind. Auch hierbei unterscheiden sich die Versicherer deutlich. Es gibt kein einheitliches Preisverzeichnis für PKV-Kunden.

 

Inflationäre Entwertung des Versicherungsschutzes

Erstattungssätze mit festen Summen (Euro-Wert) sind immer mit Vorsicht zu genießen. Durch die Inflation sinkt die Kaufkraft des Geldes. Wenn eine Leistung (zum Beispiel Gipsabdruck Oberkiefer) bis 30 Euro versichert ist, ist diese Summe in 10 Jahren deutlich weniger Wert. Hier verstecken sich langfristige Kostenrisiken.

 

Erstattungssätze Dentalbereich

Im dentalen Bereich gibt es verschiedene Leistungsbereiche: Zahnbehandlung, Zahnersatz (Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Implantate, etc.) und Kieferorthopädie. Hat ein Vertrag ein spezielles Verzeichnis als Erstattungsgrundlage, wird der genannte Wert zu den versicherten Prozentsätzen erstattet. Die Abweichung zum tatsächlichen Rechnungsbetrag trägt der Kunde alleine. Dazu ein Beispiel:

  • Zahnersatzleistung: 60%
  • Gipsabdruck: 55 Euro.
  • Gipsabdruck nach Preisliste: 30 Euro.
  • Gewünschte Erstattung: 33 Euro
  • Tatsächliche Erstattung: 15 Euro.
  • Differenz: 18 Euro.

Fazit: Der Tarif hat eine zusätzlich Kostenbeteiligung von 18 Euro. Natürlich wird diese Differenz erst nach einer Behandlung offensichtlich.

 

PKV-Verträge haben Vertragsgrundlagen. Diese Grundlagen sollten Sie kennen. Oder jemanden suchen, der ungefragt auf solche vertraglichen Konstellation hinweist.

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