Das BGH hat am 06.07.2016 entschieden, dass Versicherer die Klausel in den PKV-Musterbedingungen zum einseitigen herabsetzen des Krankentagegeldes wegen Intransparenz nicht mehr verwenden dürfen. Diese Entscheidung ist für Versicherte interessant, die eine Kürzung des Krankentagegeldes, aufgrund reduzierten Einkommens in den 12 Monaten vor Leistungsfall, hinnehmen mussten.
PKV-Versicherer prüfen bei Abschluss einer Krankentagegeldversicherung nicht, ob das versicherte Einkommen dem tatsächlichen Einkommen entspricht. Im Leistungsfall musste der Versicherte nachweisen, dass sein Einkommen dem versicherten Krankentagegeld entsprach. Konnte der Nachweis nicht erbracht werden, konnte der Versicherer aufgrund §4 MB/KT, die Auszahlung reduzieren.
Geklagt hatte eine selbstständiger Unternehmer, nachdem sein Krankentagegeldsatz von 100 Euro auf 62 Euro Tagessatz reduziert wurde. Der Versicherer berief sich bei seiner Reduzierung auf §4 MB/KT. Dazu ein Auszug:
(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
(3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.
(4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“
Der BGH erklärte die vorstehenden Klauseln für intransparent. Allgemeine Versicherungsbedingungen, wie die genannten Klauseln, sind nun so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Auszugehen ist von einem Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Kenntnisse. Die Formulierung ist undeutlich, weil der Versicherungsnehmer davon ausgehen muss, dass der Versicherer die Klauseln nutzen kann, aber nicht muss. Es ist nicht gesagt, dass der Versicherer in jedem Fall den Krankentagegeldsatz reduzieren wird.
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Für den Versicherungsnehmer ist nicht klar zu entnehmen, welcher Bemessungszeitpunkt und -zeitraum angenommen wird, um eine Gehaltsreduzierung zu bemessen. Ebenfalls ist nicht klar definiert, wie bei selbstständigen das Einkommen bemessen wird. Meldefristen und Meldeformen sind ebenfalls nicht deutlich geregelt. Kurzum: Die Klauseln sind wegen Intransparenz unwirksam.
Wichtig: Auch Versicherungsfälle, die in der Vergangenheit liegen, können nachträglich korrigiert werden. Dazu müssen wir den Fall geschildert bekommen. Dann empfehlen wir, welche Wege die richtigen sind.
Das Urteil ist nachzulesen:
http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&sid=5db0d7a0e28b36ab39b550d829c37145&nr=75439&pos=0&anz=1
