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In die private Krankenversicherung trotz Vorerkrankung

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Bert Kotzan
2. September 2023
In die private Krankenversicherung trotz Vorerkrankung
In die private Krankenversicherung trotz Vorerkrankung

Hier geht es nicht um Erkrankungen wie eine Grippe oder ein lange verheilter Knochenbruch. Es geht um harte „Bandagen“ wie eine Krebserkrankung, Burn-out, chronische Leiden, aber auch um Allergien. Diese können nämlich erheblichen Einfluss nehmen auf die Entscheidung von privaten Krankenversicherungen für oder gegen eine Aufnahme.

Bestimmte Erkrankungen erhöhen das Leistungsrisiko für den Versicherer, weshalb dieser den Gesundheitszustand genau prüft. Nicht jede Krankheit oder Vorerkrankung führt zur Ablehnung, auch Versicherungsverträge mit der Auflage von Risikozuschlägen sind üblich. Dabei hat jede PKV eigene Maßstäbe, wie schwer die jeweilige Krankheit wiegt. Wir zeigen, welche Vorerkrankungen es schwer machen, in die PKV zu kommen und wie man in vielen Fällen trotz Vorbelastung in die PKV kommen kann.

Warum werden Vorerkrankungen in einer PKV berücksichtigt?

Für eine PKV bedeuten Vorerkrankungen ganz nüchtern betrachtet ein finanzielles Risiko. Zu den Vorerkrankungen zählt man sämtliche Beschwerden und Erkrankungen, die VOR der  Antragstellung bestanden. Prinzipiell ist eine PKV nicht zuletzt den anderen Versicherten gegenüber verpflichtet, den Gesundheitszustand vor dem Antrag zu prüfen und das zu kalkulierende Risiko auch zu beziffern. Eine Hilfestellung für diese Einschätzung ist die Gesundheitsprüfung, die meist in Form eines Fragebogens erfolgt.

Nur so lässt sich herausfinden, ob bzw. zu welchen Konditionen (Beiträge) man versichert werden kann. Ohne Gesundheitsprüfung bzw. ohne Zugangsbeschränkung würden Versicherer ihre Ausgaben nicht planen können – und damit entweder die tatsächlich anfallenden Kosten unfairerweise gleichmäßig auf alle Schultern verteilen oder Pleite machen … Dass sich die PKV ihre Versicherten aussuchen kann, ist eines der großen Unterschiede zur GKV. Aber auch die privaten Krankenversicherungen sind auf immer neue Versicherte angewiesen, um fortzubestehen. Daher werden sie versuchen, für jeden Antrag ein Angebot zu unterbreiten.

Welche Vorerkrankungen muss man bei der PKV angeben?

Bei der Gesundheitsprüfung konzentrieren sich die privaten Krankenversicherer vorrangig auf chronische Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, akute Krankheiten sowie psychische Leiden. In dem Fragebogen wird meist ein Zeitraum von fünf bis zehn Jahren abgefragt.

Übliche Gesundheitsfragen behandeln folgende Bereiche:

  • Alter, Beruf, Größe, Gewicht, Wohnort
  • aktuelle Behandlungen
  • Leiden des Bewegungsapparates, Herz-Kreislaufsystems, Organen und des Immunsystems
  • angeratene ambulante und stationäre Behandlungen
  • chronische Erkrankungen
  • frühere Krankheiten, Vorerkrankungen, Krankheitsfolgen
  • ambulante Behandlungen
  • stationäre Behandlungen und Operationen inkl. Nachsorgen
  • Zustand vom Gebiss, fehlende Zähne, Zahnbehandlungen
  • Hör- und Sehvermögen (Dioptrien)
  • psychiatrische Erkrankungen und Behandlungen
  • Angaben zur Einnahme von Medikamenten
  • Kuraufenthalte
  • Suchterkrankungen (Drogen, Rauchverhalten, Alkohol)
  • Behinderungen
  • ggf. vorherige Ablehnungen
  • durch Unfälle verursachte Einschränkungen und Behandlungen
  • fehlende Organe oder Gliedmaßen
  • Allergien
  • Arbeitsunfähigkeiten
  • bestehende Schwangerschaft: Zum Thema schwanger in die PKV geben wir ausführlich in diesem Beitrag Antwort

Der Fragebogen wird am besten in Ruhe zuhause beantwortet. Denn: Vielfach müssen dafür Befunde herangezogen werden, z. B. um Diagnose und Zeitpunkt der Behandlung eintragen zu können. Im Zweifel sollte bei den behandelnden Ärzten bzw. Apotheken (Medikamente) nachgefragt werden. Fakt ist: Wird eine Frage bejaht, sind weitere Gesundheitsfragen in diesem Bereich wahrscheinlich.

Unser Tipp: Welche Gesundheitsfragen gestellt werden, variiert von Versicherer zu Versicherer. Das bezieht sich auf die Gesundheitsbereiche, aber auch auf die Zeiträume. Hier heißt es sorgfältig zu lesen und nur das zu beantworten, wonach auch gefragt wurde. Liegt ein Krankenhausaufenthalt mehr als fünf Jahre (= abgefragter Zeitraum) zurück, müssen Sie ihn nicht angeben. Wie lange man Vorerkrankungen angeben muss, kann also durchaus über die Wahl des Versicherers entscheiden: Eine OP liegt sieben Jahre zurück. Versicherer A fragt die letzten 10 Jahre ab und wird möglicherweise einen Risikozuschlag veranschlagen. Versicherer B fragt nur die letzten 5 Jahre ab und wird dafür keinen Risikozuschlag einkalkulieren, weil Sie nicht verpflichtet sind, die OP zu erwähnen.

Haben Sie noch Fragen?

Sprechen Sie uns an. Wir beraten Sie gern. Jetzt kostenfrei informieren.

Wie wirken sich Vorerkrankungen auf den Tarif der PKV aus?

Wie der Versicherer auf Vorerkrankungen reagiert, hängt von der Art und Schwere der Krankheit bzw. Vorerkrankung ab. Ergeben die bestehenden Erkrankungen in der auch als Risikoprüfung bezeichneten Abfrage kein oder ein nur geringes Risiko, erfolgt eine uneingeschränkte Versicherung ohne Risikozuschläge. Gerade bei chronischen Leiden, aber auch bei akuten Krankheiten, die erst kurz vor Antragstellung überstanden wurden, ist mit Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen – oder sogar mit einer Ablehnung – zu rechnen.

Beispielsweise kann ein hoher Blutdruck meist „nur“ zu einem Beitragszuschlag oder Leistungsausschlüssen führen, während schwerwiegende Erkrankungen wie eine HIV-Infektion, Krebs, Brustimplantate oder Zöliakie bereits Ausschlusskriterien sein können. Welches Krankheitsbild zu einem Beitragszuschlag, zu Ausschlüssen oder zu einer Ablehnung führt, entscheidet jede PKV selbst.

KVoptimal.de hat nachgefragt: Wer nimmt mich mit Zöliakie, Brustimplantaten, Asthma und Bluthochdruck auf?

Höhe vom PKV-Risikozuschlag

Der Risikozuschlag wird überwiegend als prozentualer Aufschlag auf den monatlichen PKV-Beitrag erhoben. Im Normalfall bewegt sich dieser zwischen 10 und 20 Prozent. Gelegentlich werden auch Pauschalen aufgerufen.

Beispiel: Berechnung PKV-Risikozuschlag

Monatlicher PKV-Beitrag: 400 Euro

Risikozuschlag Zöliakie 15 %: 60 Euro

Monatlicher PKV-Beitrag inkl. Risikozuschlag: 460 Euro

Unser Tipp: Wenn z. B. ein Rückenleiden oder eine OP überstanden und Sie seit Jahren beschwerdefrei sind, empfehlen wir, den damals berechneten PKV-Risikozuschlag überprüfen zu lassen. Dafür genügt es oft, ein ärztliches Attest beim Versicherer einzureichen und um Überprüfung zu bitten.

Wann wird man von der PKV abgelehnt?

Eine Ablehnung ist meist die Folge davon, dass die Versicherer die Höhe der Kosten nicht kalkulieren können, die ihm durch eine Vorerkrankung entstehen können. Schwierig zu versichern sind demnach z. B. Krebserkrankungen, die wiederkehren können. Prinzipiell ist keine private Krankenversicherung dazu verpflichtet, jemand aufzunehmen.

Ausnahme: Öffnungsklausel für Beamte mit Vorerkrankungen

Aufgrund des besonderen Beihilfe-Konstrukts traf es gesundheitlich vorbelastete Beamte bis vor wenigen Jahren besonders schwer, wenn sie sich nicht privat krankenversichern konnten. Da sie sich gesetzlich versichern mussten, sind Sie nicht in den Genuss der meisten Beihilfeleistungen gekommen und mussten überdies mehr Geld für die PKV-Beiträge aufbringen. Das betrifft nicht nur die Beamten selbst, sondern auch ihre beihilfeberechtigten Angehörigen.

Der Gesetzgeber hat hier reagiert und Veränderungen in den Zugangsvoraussetzungen zur PKV angestoßen. Mit der sogenannten Öffnungsklausel für Beamte müssen die teilnehmenden privaten Krankenversicherungen auch diejenigen Beamten aufnehmen, die ernsthafte Vorerkrankungen aufweisen.

Die Bedingungen der Öffnungsaktion lauten:

  • maximaler Risikozuschlag von bis zu 30 Prozent
  • Antrag muss innerhalb von sechs Monaten nach der erstmaligen Verbeamtung gestellt werden
  • gilt für Beamte und deren beihilfeberechtigte Angehörige
  • versichert wird nur in dem Umfang, in dem auch die Beihilfe leistet

Ist Schummeln erlaubt? – Die vorvertragliche Anzeigepflicht

Die Antwort ist: Nein! Angesichts von möglichen hohen Risikozuschlägen ist es für einige sicher verlockend, beim Fragebogen für das Sign-in vermeintliche Zipperlein unter den Tisch zu kehren oder sogar ernsthafte gesundheitliche Probleme zu verschweigen. Der Haken wie bei allen Lügen ist, dass sie kurze Beine haben und im Ernst- bzw. Leistungsfall herauskommen. Was Sie wissen sollten ist, dass Sie mit der Antragstellung die behandelnden Ärzte gegenüber dem Versicherer von der Schweigepflicht entbinden. Spätestens, wenn Sie krank werden, wird dieser Fragen stellen – und vorsätzlich gemachte falsche Angaben aufdecken.

Und das hat Folgen! Nicht nur, dass der Versicherer die Kostenübernahme verweigern bzw. ablehnen kann. Auch die Kündigung des Versicherungsvertrages ist ein realistisches Szenario. Als Grund wird die Versicherung eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht anführen. In der Praxis wird diese drastische Maßnahme nur in dem Fall erfolgen, wenn nicht versicherbare Erkrankungen verschwiegen wurden. Verschwiegene Erkrankungen, die mit einem Risikozuschlag grundsätzlich versicherbar sind, werden um den entsprechenden Risikozuschlag ergänzt – der dann aber auch rückwirkend zu zahlen ist.

Ich wurde von der PKV abgelehnt! Was jetzt?

Wie wir bei unserer Recherche zu den Versicherungsbedingungen für Zöliakie, Asthma etc. festgestellt haben, gibt es immer Versicherer, die Privatversicherte mit Vorerkrankungen ganz ohne Einschränkungen oder mit Aufschlägen oder Ausschlüssen versichern.

Unser Tipp: Wenn Sie unsicher sind, ob eine Erkrankung zur Ablehnung führt, kann eine anonyme Risikoanfrage gestellt werden. Dabei werden die ärztlichen Unterlagen ohne Namen und Adresse als Probeantrag bei verschiedenen Versicherern eingereicht. Schließlich erhält man eine Rückmeldung, ob und unter welchen Bedingungen der Antrag angenommen wird. Damit umgeht man geschickt das Problem, dass bei der Gesundheitsprüfung auch vorherige Ablehnungen angegeben werden müssen. Und man erscheint nicht mit den vollständigen Daten im Register der PKV-Anbieter, auf dessen Basis ein Antrag von Vorherein abgelehnt werden kann.

Sollte es mehrfach zu einer Ablehnung kommen, haben Sie verschiedene Optionen:

  • Sie können wohlüberlegte Leistungsausschlüsse vereinbaren
  • Sie können einen Teil der Leistungen über Zusatzversicherungen abdecken: Die Gesundheitsfragen beziehen sich dort nur auf den jeweiligen Versicherungsschutz
  • Sie können den für alle ohne GKV-Versicherungspflicht offenstehenden Basistarif wählen

Hartnäckig hält sich das Gerücht, dass es schwierig bis unmöglich ist, eine private Krankenversicherung trotz Vorerkrankung abzuschließen. Das ist nicht korrekt, denn in der Praxis sieht das nämlich ganz anders aus: Die Versicherer differenzieren durchaus, weshalb immer entscheidend ist, um welche Erkrankung es sich handelt und wie schwer sie im Einzelfall ausgeprägt ist. Auch hier gilt, was auch auf viele andere Situationen zutrifft: Vergleichen lohnt sich! Wer sich die eigene Suche nicht zutraut, wem schlicht die Zeit für nötige Recherchen fehlt – und wer wirklich die optimale private Krankenversicherung bei Vorerkrankungen sucht, holt sich eine professionelle Beratung an die Seite.

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