Jeder privat Versicherte hat es häufig schon einmal erlebt. Im Glauben an einen 100% Versicherungsschutz ist man zum Arzt gegangen und hat sich behandeln lassen. Nachdem die Behandlung abgeschlossen war und die Rechnung des Behandlers an den Versicherer übersendet wurde, kam das böse Erwachen. Der Versicherer hat Abschläge und Kürzungen auf den Rechnungsbetrag erhoben und weniger erstattet als erwartet.

Was für viele Kunden unverständlich wirkt, ist für den Versicherer Alltag. PKV Verträge regeln im Kleingedruckten, welche Leistungen versichert sind und welche nicht. Das Grundproblem, dass bei der Kundenberatung eher die Schönwetterseite des Vertrages beleuchtet wird, ändert nichts daran, dass der Versicherer nur die Leistungen erstattet, welche auch versichert sind. Deshalb haben Kunden nur zwei Optionen. Sie müssen den Vertrag inkl. aller allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) lesen, verstehen und sollten grundsätzlich Kostenvorschläge (wenn möglich) einreichen.

Das Thema der Kostenvoranschläge wurde im §192 VVG neu geregelt

Grundsätzlich sollte jeder PKV-Versicherte medizinische Behandlung vor dem Behandlungsbeginn mit dem Versicherer besprechen und sich eine Leistungszusage des Versicherers einholen. Natürlich ist das Einholen einer Leistungszusage gerade in akuten Fällen kaum möglich. Dennoch gilt: Wenn Sie Rechnungen definitiv erstattet bekommen wollen, sollten Sie sich vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag einholen und diesen bei Ihrem Versicherer einreichen. TIPP: Bei kleinen Rechnungssummen ist dieser Schritt wahrscheinlich zu aufwendig. Aber bei größeren Rechnungen sollten Sie definitiv mit Kostenvoranschlägen arbeiten.

Ab Rechnungssummen von 2.000 Euro ist im VVG der Vorgang exakt geregelt

(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Bedeutung: Der Versicherer muss auf ihr Schreiben reagieren. Beachten Sie hierbei bitte, dass Sie den Eingang bei Ihrem Versicherer beweisen müssen. Ein Faxbeleg oder besser ein Einschreibenachweis ist ratsam.

Für Behandlungen mit weniger als 2000€ Behandlungsvolumen können Sie sich grundsätzlich damit behelfen, die Rechnung schnellstmöglich einzureichen und bei Kürzungen mit einem fachkompetenten Partner eine Nachkorrektur vornehmen. KVoptimal.de GmbH betreut Mandanten nach dem PKV-Tarifwechsel in Leistungs- und Vertragsfragen. Mehr als 30% der Abrechnungen werden vom Versicherer fehlerhaft erstattet. Auch wenn es sich nur um kleine Kürzungen handelt, nehmen Sie dies lieber nicht hin.

Weiterhin sollten Sie aber auch die Rechnungslegung Ihres Arztes kritisch betrachten. Unsere Erfahrung zeigt, dass viele Ärzte trotz verfügbarer Vorgaben zur Abrechnung fehlerhaft und zu viel abrechnen. Sie sollten daher die Arztrechnung wenn möglich erst nach Abrechnung durch Ihren privaten Krankenversicherer erstatten.