Ein privater Krankenversicherer ist in der Lage, ein erhöhtes Gesundheitsrisiko wie beispielsweise Bluthochdruck, Asthma oder auch psychische Erkrankungen durch einen angemessenen Risikozuschlag beim internen PKV-Tarifwechsel und Neuabschluss der PKV auszugleichen. Wir unterscheiden hierbei zwei verschiedene Arten von Risikozuschläge:

  1. Der Erstantragsrisikozuschlag: Dieser wird bei Eintritt in die private Krankenversicherung mit Vorerkrankungen bzw. gesundheitlichen Risiken vereinbart.
  2. Der Mehrleistungsrisikozuschlag: Er wird beim internen Tarifwechsel durch Erhöhung von Leistungen erhoben für Vorerkrankungen bzw. gesundheitlichen Risiken.

Hier soll es speziell um einen möglichen Risikozuschlag gehen, welcher im Rahmen eines internen Tarifwechsels durch Ihren privaten Krankenversicherer angeboten wird oder werden könnte.

Inhalt

Wann kann ein Risikozuschlag bei einem internen Tarifwechsel vom PKV-Versicherer erhoben werden?

Die Bewertung des Gesundheitsrisikos obliegt dem PKV-Versicherer und wird durch eine Gesundheitsprüfung durch den Antrag auf einen internen Tarifwechsel nach § 204 Versicherungsvertragsgesetz verifiziert. Ob eine Gesundheitsprüfung bei einem internen Tarifwechsel wirklich von Nöten ist, entscheidet zwar der PKV-Versicherer. Er darf dies nach § 204 Versicherungsvertragsgesetz aber nur dann, wenn es Leistungsverbesserungen gibt. Sollten Sie bei einer Tarifumstellung gleiches Leistungsniveau oder schlechtere Leistungen versichern, ändert sich das Risiko für Ihren privaten Krankenversicherer nicht. Somit erfolgt auch keine erneute Gesundheitsprüfung. Sollten Sie jedoch Ihre Leistungen verbessern wollen oder Ihre Selbstbeteiligung reduzieren, darf Ihre PKV eine erneute Gesundheitsprüfung verlangen. Relevante Vorerkrankungen bzw. Gesundheitsrisiken der PKV können bei hinzukommenden Leistungen für den Krankenversicherer risikoerheblich sein, sodass der PKV-Versicherer diesen Teil durch eine höhere Prämie, einen sogenannten Risikozuschlag ausgleicht.

Beispiel eines Versicherten der DKV Krankenversicherung:

Der privat Versicherte der DKV wollte zum 01.07.2022 einen internen Tarifwechsel in den BestMed 5/2 durchführen. Der Tarif hat Leistungsverbesserungen. Aufgrund von Vorerkrankungen der Kniegelenke und des Bindegewebes erhebt die DKV Krankenversicherung einen Risikozuschlag.

Der Zieltarif BM5/2 ist in einigen Leistungsbereichen umfassender als der Aktuelle. Hier ein Teil-Auszug:

In welcher Höhe werden Risikozuschläge von Ihrer privaten Krankenversicherung berechnet?

Die Höhe des Zuschlages steigt mit der Anzahl und Relevanz der Vorerkrankung und dem Grad der Mehrleistungen an. Im oben aufgeführten Beispiel darf die Sinnhaftigkeit der Höhe des Zuschlages infrage gestellt werden. Denn ob ein Zuschlag in Höhe von 85 € für verbesserte Transporte angemessen ist, muss jeder PKV-Versicherte für sich entscheiden. Weitere signifikante Mehrleistungen gab es bei dem aufgeführten Beispiel keine, welche den Risikozuschlag von 85 € reizvoller für den Kunden gestaltet hätte.

Eine allgemeingültige Berechnung oder Formel, aus der hervorgeht, wie hoch ein Zuschlag in einem Tarifwechselangebot Ihres PKV-Anbieters ist, gibt es leider nicht. Denn Kostenrisiken aus den verschiedenen Erkrankungen werden von den privaten Krankenversicherungen zwar ähnlich, aber nicht gleich bewertet. Zusätzlich verfügen alle privaten Krankenversicherungen über andersartige Tarife mit verschiedenen Leistungen, sodass im Vorfeld nur eine Schätzung zur Höhe eines Risikozuschlages gemacht werden kann.

Alternativen zum Risikozuschlag beim internen Tarifwechsels Ihrer PKV

Ob und wann ihre PKV zur Erhebung eines Risikozuschlages berechtigt ist, geht aus dem § 204 VVG hervor. Weiterführend regelt dieser Paragraf aber auch, dass statt des Risikozuschlages auch der Ausschluss der besseren Leistungen vorgenommen werden kann, getreu dem Motto: „Keine Verbesserungen, keine Zuschläge“.

Der angebotene Zuschlag ist also keine Einbahnstraße, welcher akzeptiert werden muss. Vielmehr kann bei uninteressanten Angeboten mit hohen Zuschlägen, welche die Verbesserungen nicht wert sind, durch einen Mehrleistungsausschluss (MLA) umgangen werden. Die DKV bietet in der Regel Versicherten bei einem Risikozuschlag auch immer einen Mehrleistungsverzicht an, so kann der Versicherte frei entscheiden.

Andere Versicherer sind weniger transparent und bieten diese Möglichkeit nur auf Anfrage an. Wenn Sie Ihre Rechte nicht kennen, können Sie von ihnen auch kein Gebrauch machen.

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Ist der interne Tarifwechsel innerhalb Ihrer PKV ein Grund zur Sorge?

Prinzipiell ist es das nicht. Es hängt vielmehr davon ab, welches Ziel Sie durch einen internen Tarifwechsel verfolgen. Wenn es Ihnen primär darum geht, Ihre monatliche Prämie zu reduzieren, kann der Zuschlag ohne Weiteres durch einen Mehrleistungsausschluss im Zieltarif umgangen werden, falls der Risikozuschlag zu hoch ausfallen sollte. Ist das Ziel, den Tarif zu modernisieren, sprich Leistungen zu steigern und den Beitrag zu senken, so kann dies bei Risikozuschlägen, welche geringer sind als die Ersparnis, interessant für Sie sein.

Ein Praxisbeispiel eines Kunden der Versicherungskammer Bayer (Union Krankenversicherung und Bayerische Beamtenkrankenkasse). Der Mandant hatte eine schwere Form der Arthrose und dazu noch ein asthmatisches Leiden.

Eine neue private Krankenversicherung hätte er damit nicht wählen können und auch sein heutiger langjährigerer PKV-Anbieter würde einem neuen Versicherten so keinen Schutz anbieten. Durch den internen Tarifwechsel wurden seine Leistungen besser und er zahlt einen Risikozuschlag in Höhe von 49 EUR monatlich.

Wenn ein Tarifwechsel ausnahmslos nur den Zweck der Leistungsverbesserung hat, bedarf es natürlich häufig eines entsprechend positiven Gesundheitszustands. Prüfen Sie daher möglichst schon bei guter Gesundheit, ob Ihr aktueller Versicherungsschutz für die zukünftigen Aufgaben selbst bei schweren Erkrankungen gewappnet ist. Der Impuls, Leistungen zu verbessern, rührt häufig aus dem Umstand, gerade schwer erkrankt zu sein. Jetzt ist es in aller Regel zu spät für eine relevante Verbesserung von Leistungen.

Unser Fazit zu Risikozuschlägen beim internen Tarifwechsel

Lassen Sie sich wegen eines Risikozuschlages beim internen Tarifwechsel durch Ihre private Krankenversicherung nicht verunsichern, selbst wenn dieser über allen Maßen hoch erscheint. Viele PKV-Versicherer gehen wenig transparent mit Ihrem Recht zum Mehrleistungsverzicht um, um damit den Risikozuschlag nicht zu zahlen. Auch bei der Einschätzung, ob ein Risikozuschlag in angemessener Höhe angeboten ist und ob dieser tendenziell eher abgelehnt oder akzeptiert werden soll, wird häufig nicht ausreichend von den privaten Krankenversicherern beraten. In einigen Fällen kann es sogar sinnvoll sein, seine Strategie durch die gewonnenen Erkenntnisse zu überdenken und neu auszurichten bzw. seine Bemühungen auf andere Tarife der gleichen PKV-Gesellschaft zu richten, welche mitunter nun mehr in den Fokus rücken.

Expertentipp zum Risikozuschlag beim internen Tarifwechsel

Private Krankenversicherer schauen sich in nicht nur die im Antrag auf Tarifwechsel abgefragten Zeiträume an, sondern prüfen Ihre gesamte Leistungshistorie. Aus diesem Grund finden sich oftmals Erkrankungen in den Angeboten zum internen Tarifwechsel wieder, die schon seit vielen Jahren behandlungs- und beschwerdefrei oder folgenfrei ausgeheilt sind.

In einigen Fällen gelangen durch fehlerhafte Abrechnungen von Ärzten und Heilbehandlern gänzlich fehlerhafte Diagnosen zu Ihrem PKV-Versicherer – diese gilt es ausfindig zu machen und den angebotenen Risikozuschlag zu reduzieren. In einigen Fällen lässt sich so der Risikozuschlag erheblich reduzieren, sodass es sich lohnen kann, diesen zu akzeptieren, um verbesserte Leistungen zu erhalten. Verhandlungen mit privaten Krankenversicherern über die Entnahme oder teilweise Reduzierung des Risikozuschlages sind zäh, mit uns behalten Sie den längeren Atem.