Ihr privater Versicherer verweigert die Kostenübernahmen für eine medizinische Behandlung ganz oder teilweise? Er bestreitet dabei dessen medizinische Notwendigkeit oder die Angemessenheit der Kosten? Oder er behauptet, dass die Leistung gar nicht versichert sei? Dann haben Sie es mit einer Leistungsstörung zu tun. Um die in der Überschrift provokativ aufgeworfene Frage zu beantworten: der Großteil der eingereichten Rechnungen wird anstandslos durch die privaten Krankenversicherungen bezahlt. Die Fälle, in denen es um die sogenannten Leistungsstörungen geht, sind in der Praxis marginal, aber sicherlich für den Versicherten nicht weniger ärgerlich. Wir versuchen hier, in das Thema Leistungsstörung ein wenig mehr Licht zu bringen und zu vermitteln.

 

Mögliche Leistungsstörungen im Überblick

Grundsätzlich basiert die Übernahme von Leistungen wie Behandlungskosten, Medikamente etc. durch die PKV auf den vertraglichen Vereinbarungen (Versicherungsbedingungen), die dem gewählten Tarif zugrunde liegen. Hier stellen wir die drei relevanten Leistungsstörungen vor, die zu Leistungskürzungen oder Nichterstattungen führen.

 

Fehlende medizinische Notwendigkeit

In diesem Fall stellt der Versicherer die Einschätzung des behandelnden Arztes in Frage und kürzt oder verweigert ganz die Erstattung der angefallenen Kosten. Allerdings muss der PKV-Anbieter das auch widerlegen und begründen, warum die Nichterstattung vertragsgemäß ist. Dies ist der Fall, wenn z. B. eine Übermaßbehandlung vorliegt, wenn eine Behandlung nach objektiven medizinischen Maßstäben gar nicht zum Behandlungserfolg führen hätte können oder keine Krankheit vorgelegen hat.

 

Vertragliche Ausschlüsse

Leistungskürzungen kommen vor allem im Bereich Hilfsmittel und Zahntechnik vor. Genau genommen handelt es sich hier jedoch meistens um vertragskonforme Erstattungen, bei denen eine vorherige Einholung der Leistungsübernahme im Vorfeld geholfen hätte, Streitigkeiten zu vermeiden. Oftmals schauen Versicherte nicht genau genug in die Versicherungsbedingungen, um festzustellen, welche Hilfsmittel überhaupt bis zu welchen Höchstbeträgen übernommen werden. Gleiches gilt für Zahnersatz. Hier ist es durchaus üblich, dass private Krankenversicherungen ihre Tarife mit jeweils gültigen Hilfsmittelkatalogen versehen, die den Umfang der Kostenübernahme genau regeln.

 

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Obliegenheitsverletzungen

Obliegenheiten lassen sich etwas streng mit Verhaltensvorschriften für den Versicherten umschreiben. Das Grundproblem ist, dass die Kostenübernahme für alle (absehbaren) Versicherungsfälle wie Therapien, Krankenhausaufenthalte, Reha-Maßnahmen, Hilfsmittel etc. mit dem Versicherer vorab abgestimmt sein müssen. Im Prinzip lassen sich Leistungsstörungen in diesem Bereich zu 100 Prozent vermeiden, wenn der Privatversicherte immer eine schriftliche Leistungszusage seiner Versicherung in den Händen hält.

 

Typische Obliegenheitsverletzungen finden Sie hier:

https://kvoptimal.de/blog/private-krankenversicherung/obliegenheitsverletzung-durch-produktkombinationen-pkv

 

Wie kann ich mich gegen Leistungsstörungen wehren?

Beim Einwand der medizinischen Notwendigkeit muss der Versicherer Beweise vorlegen und zeigen, dass er sich z. B. unterstütz durch medizinische Sachverständige oder ärztliche Gutachter mit den genauen medizinischen Aspekten der Behandlung auseinandergesetzt hat. Wird eine Ablehnung seitens der privaten Krankenkasse ausgesprochen, bevor nähere Informationen vom behandelnden Arzt etc. eingeholt wurden, und ohne ausführliche Begründung, lohnt eine erneute Aufforderung zur Kostenerstattung.

 

Grundsätzlich lassen sich wie bei vielen Dingen im Leben Streitigkeiten wie Leistungsstörungen auch in der PKV mit einer guten Kommunikation vermeiden bzw. leichter lösen. Auch hilft es, die eigenen Versicherungsbedingungen genau zu kennen und sich vorab selbst zu informieren, beim Versicherer nachzuhaken, im extremen Fall spezialisierten Rechtsbeistand zu suchen oder auch eine externe unabhängige Beratung von Versicherungsexperten wie KVoptimal.de zu nutzen.

 

Fazit

In den meisten Fällen ist die Kürzung oder Ablehnung der Kostenübernahme seitens der privaten Krankenversicherung mit Verweis auf die klar geregelten Vertragsbedingungen des Traifs rechtens. Verhältnismäßig selten gibt es jedoch Fälle, in denen nicht klar ist, ob Leistungseinschränkungen zurecht unternommen wurden. Im ersten Schritt lohnt sich für den Versicherten ein Blick in seine Tarifbedingungen. Grundsätzlich ist man als Versicherter immer auf der sicheren Seite, wenn man sich für die (absehbaren) Behandlungen, Medikamente, Hilfsmittel etc. von seinem Versicherer vorab eine Leistungszusage schriftlich eingeholt hat. Bei begründeten Zweifeln sollte fachlicher und ggf. juristischer Rat unbedingt eingeholt werden, der Ihre Ansprüche hilft gerichtlich durchzusetzen.

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