PKV-Schummelei: vorvertragliche Anzeigepflicht und die Konsequenzen

Hier widmen wir uns einem Thema, das von Privatversicherten häufig in seiner Tragweite unterschätzt wird: die vorvertragliche Anzeigepflicht. Die vorvertragliche Anzeigepflicht (VVA) umfasst, dass der Versicherte vor dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung ihm bekannte Angaben zu seinem Gesundheitszustand und „besondere Gefahrumstände“ machen muss. Darunter fallen vor allem Vorerkrankungen wie Bandscheibenvorfälle und Bluthochdruck, aber auch Rauchen oder risikobehaftete Hobbys. Auf dieser Basis wird die Beitragshöhe berechnet beziehungsweise entscheidet der Versicherer überhaupt, den Versicherten aufzunehmen. Die Verlockung zu schummeln und etwa Vorerkrankungen unter den Tisch zu kehren ist definitiv da, um eventuelle Risikozuschläge zu umgehen. Wird man dann allerdings krank und die private Krankenversicherung kann es auf einen Verstoß der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückführen, kann es auch Jahre nach Vertragsabschluss sehr unbequeme Konsequenzen bis zum Verlust der Versicherung und Nachzahlungen nach sich ziehen. Wir erklären in diesem Beitrag, was die vorvertragliche Anzeigepflicht ist, welche Folgen der Versicherte bei falschen oder unvollständigen Angaben fürchten muss und welche Optionen ihm im Ernstfall bleiben.

 

Was bedeutet vorvertragliche Anzeigepflicht?

Wer eine Krankenversicherung abschließt, geht davon aus, dass man durch diese im Krankheitsfall gut abgesichert ist. Anders sieht es aus, wenn der Versicherer nicht im vollen Umfang leistet, weil er sich darauf beruft, der Versicherungsnehmer hätte seine vorvertraglichen Anzeigepflichten verletzt. Wie die Praxis zeigt, unterlaufen auch unbewusste Fehler bei den Angaben zur Gesundheit gar nicht mal so selten. So ist es nicht empfehlenswert, sich bei der Beantwortung der Fragen auf seine Erinnerung zu verlassen. Besser ist es, stets die ärztlichen Unterlagen, Gutachten, Befunde zu Rate zu ziehen.

 

Andererseits ist es wichtig zu wissen, dass die vorvertragliche Anzeigepflicht nur insoweit besteht, wie der Versicherer auch danach fragt. Das heißt, dass für eine Fehleinschätzung wegen unvollständiger Fragen der Versicherer allein geradestehen muss. Grundsätzlich gilt: Hat der Versicherte alle Fragen vollständig und der Wahrheit entsprechend beantwortet, ist die vorvertragliche Anzeigepflicht erfüllt.

 

Die vorvertragliche Anzeigepflicht ist im § 19 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Demnach muss der Antragsteller – bevor ein Versicherungsvertrag geschlossen wird – seiner privaten Krankenversicherung alle relevanten Gefahrenumstände und Risikofaktoren mitteilen.

 

Im Wortlaut: § 19 Abs. 1 VVG Anzeigepflicht

„Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen.  […]“

 

Die Risikofaktoren fallen je nach Art der Versicherung und auch je nach PKV-Unternehmen unterschiedlich aus. Üblicherweise erfolgt im Bereich der privaten Krankenversicherung eine schriftliche Abfrage durch einen gesundheitlichen Fragebogen. Daneben besteht die vorvertragliche Anzeigenpflicht auch für andere Versicherungen wie Lebensversicherung, Unfallversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung oder Haftpflichtversicherung.

 

Was sind die Folgen eines Verstoßes gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht?

Die Sanktionen für den Versicherten bei einem Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht reichen von einer außerordentlichen Kündigung, über den Rücktritt der Versicherung vom Vertrag bis hin zur Anfechtung und dem Gang vors Gericht, wenn es sich um schwerwiegende Verstöße wie Abrechnungsbetrug handelt.

 

Im Wortlaut: § 19 Abs. 2ff. VVG Anzeigepflicht

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

 

(3) 1Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. 2In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.

 

Übersicht Verstöße gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht und die rechtlichen Konsequenzen

PKV-Schummelei: vorvertragliche Anzeigepflicht und die Konsequenzen 

Quelle: Kvoptimal.de GmbH
 

Die Reaktion des Versicherers hängt vorrangig davon ab, ob beim Verstoß fahrlässig, vorsätzlich oder sogar arglistig gehandelt wurde. Bei leichten Vergehen, wenn also weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt wurde, kann der Versicherer die Vertragsbedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode ändern. Der Rücktritt vom Versicherungsvertrag im Gegensatz zur Kündigung bedeutet, dass auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle kein Versicherungsschutz besteht und sogar empfangene Leistungen an den Versicherer gegebenenfalls zurückgezahlt werden müssen. Eine Kündigung ist hingegen nicht möglich, wenn der Vertrag mit den verschwiegenen Gefahrumständen (ggf. mit Risikozuschlägen oder -ausschlüssen) theoretisch zustande gekommen wäre. Hier darf der Versicherer die Kosten der tatsächlichen Bedingungen ab sofort berechnen und rückwirkend einfordern.

 

Allen Versicherten sollte klar sein, dass eine Verletzung der Anzeigepflicht kein Kavaliersdelikt ist: Schon bei einer schuldlosen, also leicht fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht, kann der Versicherer den Vertrag unter Umständen kündigen.

 

Hat der Versicherer Anlass zu einer Anfechtung oder zum Rücktritt, verliert der betroffene Versicherte nicht nur seine Krankenversicherung, sondern auch sämtliche Alterungsrückstellungen. Diese fallen dann dem Versichertenkollektiv zu. Weiterhin müssen alle Krankheitskosten, die bis zum Abschluss einer neuen Vollversicherung anfallen, aus eigener Tasche bezahlt werden.

 

Auch danach bleibt es ungemütlich, denn die Kosten, die durch den Wechsel des Versicherers entstehen, sind nicht unerheblich. Durch das höhere Eintrittsalter verbunden mit dem allgemein höher eingeschätzten Risiko und den fehlenden Altersrückstellungen ist der neue Beitrag voraussichtlich um einiges höher und wird es auch mit zunehmendem Alter bleiben. Zudem wird eventuell die ursächliche Erkrankung, so sie vielleicht schwerwiegender und/oder chronisch ist, es erschweren, überhaupt eine neue Versicherung zu finden.

 

Da in Deutschland – und dies aus gutem Grund – Versicherungspflicht herrscht, bleibt vielen nur der Gang in den Basistarif übrig, für den der sogenannte Kontrahierungszwang besteht. Der Basistarif ist im Hinblick auf Leistungsumfang und Höchstbetrag an der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert. Meist wird der Maximalbeitrag fällig, der 2017 bei 682,95 Euro liegt. ALG-II- oder Sozialhilfe-Empfänger zahlen 50 Prozent.

 

Fazit

Mit Blick auf die schwerwiegenden Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung kommt der ordnungsgemäßen Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antragsformular eine zentrale Bedeutung zu. Vorerkrankungen bewusst zu verschweigen, um geringere Beiträge zu bezahlen, ist nicht nur unredlich, sondern lohnt sich auch in keinem Fall. Es gibt ganz legale Mittel und Wege, seine PKV-Beiträge stabil und niedrig zu halten.

 

Insbesondere langjährig Privatversicherte können mit einem internen Tarifwechsel einen hohen Prozentsatz Ihrer Prämien einsparen. Grund dafür ist der Wechsel in einen neueren Tarif bei seinem Versicherer, der meist günstiger ist und dabei häufig mehr Leistungen umfasst. Lassen Sie prüfen, ob ein interner Tarifwechsel auch bei Ihnen gewünschte Einsparungen beziehungsweise Leistungsverbesserungen verspricht. Dafür steht Ihnen Ihr Versicherer beziehungsweise eine unabhängige Versicherungsberatung wie KVoptimal.de mit ihrer ganzen Expertise zur Verfügung. Wir erstellen für Sie Ihr individuelles und unverbindliches PKV-Gutachten mit allen Tarifalternativen.

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