PKV: So vermeiden Sie Zuzahlungen zu Medikamenten

Jeden Monat bezahlen wir unsere PKV-Beiträge und erhalten als Gegenleistung eine umfängliche medizinische Versorgung zum Nullkostentarif, oder? Das stimmt so nicht ganz, denn nicht alle Kosten durch Behandlungen, Therapien, Hilfsmittel oder Medikamente werden von der privaten Krankenversicherung (vollständig) übernommen. Bei Privatversicherten bestimmen der gewählte Tarif und auch ggf. vereinbarte Selbstbeteiligungen die Höhe von Zuzahlungen in der PKV.  

Kein All-inclusive: Zuzahlungen bei der Krankenversicherung 

Es kann sein, dass Privatversicherte nach einem Arzt- oder Therapiebesuch oder dem Einlösen eines Rezeptes erstaunt sind, weil ihnen ihre PKV nicht alle Kosten erstattet hat. Für die Privatversichgerten bedeutet dies, dass möglicherweise die gesamten Kosten von der PKV erstattet werden oder nur ein Teil davon oder sogar gar nichts. Ein Blick in die Tarifbedingungen verschafft Klarheit. Hierin ist festgelegt, welche medizinischen Leistungen grundsätzlich abgedeckt sind und wofür ggf. Zuzahlungen zu leisten sind. Letzteres könnte folgende Bereiche betreffen:  

• Medikamente 

• Physiotherapie 

• Sehhilfen (Brillen und Kontaktlinsen) 

• Krankenhausaufenthalte & Reha 

• Krankentransport 

• häusliche Krankenpflege 

Voraussetzung für Kostenübernahme in der PKV  

Im Normalfall erstattet die PKV die Kosten für Arzneimittel und Co. im tariflichen Umfang, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt werden: 

• Die Leistung ist medizinisch notwendig 

• Die Leistung wurde von einer Ärztin, einem Zahnarzt oder ggf. Heilpädagogin verordnet 

• Die Leistung ist von der Schulmedizin überwiegend anerkannt 

• Für Medikamente gilt darüber hinaus, dass diese aus der Apotheke (E-Apotheke) bezogen werden 

Zuzahlungsregelungen am Beispiel von Medikamenten 

Die Erstattung von Medikamenten ist in der Mehrheit der PKV-Tarife vorgesehen. Hier können folgende oder ähnliche Formulierungen im Vertrag stehen: 

• Alle von Ärztin oder Arzt verschriebenen Medikamente werden vom Versicherer vollständig erstattet. 

• Es werden nur verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattet. 

• Generika werden erstattet, Originalpräparate nur zu einem gewissen Prozentsatz. 

• Es gilt eine prozentuale Begrenzung der Medikamente oder Heilmittel (z. B. 80 % oder 90 % Erstattung) 

• Es kann ein Selbstbehalt vereinbart werden, der auch für Medikamente gilt. Bis zu einem bestimmten jährlichen Betrag müssen diese dann in der Apotheke selbst bezahlt werden. Dadurch können die monatlichen Beiträge sinken. 

Gut zu wissen:  Auch online gekaufte Medikamente werden meist von der PKV erstattet, weil Online-Apotheken wie die Apotheke um die Ecke ebenso zu den zugelassenen Anbietern gehören. 

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Zuzahlung durch Selbstbeteiligung 

Auch, wenn Versicherte einen „Allround-Tarif“ gewählt haben, der gänzlich auf Zuzahlungen verzichtet, können diese in Form von Selbstbeteiligungen doch aufkommen. Das Gute an Selbstbeteiligungen – und der Grund, warum sie von vielen in Anspruch genommen werden – ist der, dass sich damit die Beiträge senken lassen. Zu beachten ist hierbei, dass über die Selbstbeteiligung ein vorher vereinbarter Eigenanteil an den beanspruchten Leistungen pro Versicherungsjahr zu zahlen ist. 

Die Selbstbeteiligung in der PKV 

Die meisten privaten Krankenversicherungen bieten Tarife mit einer sogenannten Selbstbeteiligung bzw. einem Selbstbehalt an. Indem Versicherte einen Eigenanteil tragen, wird es günstiger. Die allgemein gültige Formel lautet: Je höher der vereinbarte Selbstbehalt, desto günstiger sind die monatlichen Beiträge. Ist der Rahmen der Selbstbeteiligung ausgeschöpft, werden meistens alle darüberhinausgehenden medizinischen Leistungen, von der PKV vollständig übernommen. Es gibt verschiedene Selbstbehalt-Modelle mit unterschiedlichen Höhen des Eigenanteils. Ein höherer gewählter Eigenanteil lohnt sich vor allem für Gesunde und Jüngere; ein eher niedriger für Arbeitnehmende, die einen Zuschuss vom Arbeitgeber für Ihre PKV Beiträge erhalten. 

Lassen sich Zuzahlungen vermeiden? 

Um Zuzahlungen möglichst zu vermeiden, können Versicherte ihren Tarif bzw. den Versicherer so wählen, dass dieser die gewünschten und benötigten Leistungen vollständig trägt. Eine gute Beratung zur PKV Versicherung kann hier viel Ärger und Frust vermeiden sowie Kosten einsparen helfen. 

Alternativ gibt es zwei Optionen: Ganz konkret kann ggf. eine alternative Therapieoption erwogen werden, die keine oder zumindest geringere Kosten verursacht. Sehr viel interessanter sind wohl private Zusatzversicherungen, die Versicherungslücken schließen können und finanzielle Belastungen durch Zuzahlungen auf ein Minimum reduzieren können. 

Zuzahlungen in der GKV 

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind Zuzahlungen ziemlich klar geregelt. Wer gesetzlich versichert ist, hat Anspruch auf die medizinische Grundversorgung, die vom Gesetzgeber vorgegeben wird. Damit bestimmt dieser auch, wofür eine Zuzahlung nötig ist:  

• 10 % der Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro 

• 10 % der Kosten für Heil- und Hilfsmittel 

• 10 Euro je Verordnung für häusliche Krankenpflege 

• keine Zuzahlung für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 

• keine Zuzahlung bei Vorsorgeuntersuchungen, Früherkennung 

• keine Zuzahlung bei empfohlenen Schutzimpfungen 

• Höchstbetrag Zuzahlung = Belastungsgrenze: Die Zuzahlungen sind begrenzt auf 2 Prozent des jährlichen Haushaltsbruttoeinkommens, bei chronisch Kranken auf 1 Prozent. 

Anders als in der PKV, bei der einmal festgelegte Leistungen nicht mehr einseitig geändert werden können, kann es für Kassenpatienten immer wieder zu Änderungen beim Leistungskatalog und den Zuzahlungen kommen. Im Gegensatz zu Privatpatienten bedeuten Zuzahlungen für Kassenpatienten viel öfter empfindliche Mehrkosten. 

Wer berät mich zum Thema Zuzahlungen in der PKV? 

In der privaten Krankenversicherung hängen die Zuzahlungen vom gewählten Tarif ab. Grundsätzlich ist das Thema Zuzahlung für Privatversicherte deutlich weniger relevant als für gesetzlich Versicherte. Aber auch Privatversicherte sollten die Bedingungen ihres Tarifs genau daraufhin prüfen (lassen), welche Leistungen abgedeckt sind und inwiefern eine Selbstbeteiligung sie finanziell belasten würde.  

Wenn Sie nach einem Weg suchen, Ihre PKV-Beiträge zu senken oder einfach nur auf Nummer sicher gehen wollen, dass ihre private Krankenversicherung möglichst alle Kosten übernimmt, sind Sie bei uns richtig. Als Tarifoptimierer und Tarifwechsel-Spezialisten unterstützen wir Sie gern dabei, ihren Tarif zu optimieren oder in einen kostengünstigeren PKV-Tarif zu wechseln. Mit unserer jahrzehntelangen Erfahrung und unserem umfangreichen Marktwissen, können Sie auf uns zählen, wenn es darum geht, einen passenden neuen PKV-Tarif zu finden. Gern begleiten wir Sie durch den gesamten Vertragsprozess.