Menschen mit geistigen oder körperlichen Beeinträchtigungen haben häufig einen höheren Bedarf an medizinischer Versorgung. Viele brauchen spezielle Behandlungen und aufwendige Therapien mit Physio, Ergo oder Logopädie oder sind auf unterstützende Hände bei der häuslichen Pflege angewiesen. Doch bedeutet das für die Betroffenen ein Ausschlusskriterium für die private Krankenversicherung?
Die PKV: Antragsprozess und Zugangsvoraussetzungen
Wer in eine private Krankenversicherung wechseln möchte, muss nicht nur bestimmte formale Voraussetzungen erfüllen, sondern sich auch einer strengen Gesundheitsprüfung unterziehen. In die PKV dürfen zunächst einmal alle, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind. Dazu gehören in erster Linie Selbstständige, Verbeamtete, Studierende und gut verdienende Beschäftigte, deren Jahreseinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze von 73.800 Euro (Stand 2025) liegt.
Private Krankenversicherungen sind wirtschaftliche Unternehmen. Aber auch im Sinne der anderen Versicherten sind sie dazu verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben in Balance bleiben. Um diese zu gewährleisten, prüfen die Versicherer
vor jedem Abschluss den gesundheitlichen Zustand der Interessierten. Neben dem Alter, bestimmten Lebensgewohnheiten wird in der Regel anhand eines Fragebogens das zu versichernde Risiko ermittelt bzw. festgelegt. Berechnet wird, mit welchen durchschnittlichen Behandlungskosten zu rechnen ist. Hierbei spielt nicht nur der aktuelle Gesundheitszustand eine Rolle, sondern z. B. auch das Risiko von Folgeerkrankungen. Anhand dieser Risikokalkulation wird die individuelle Beitragshöhe festgelegt.
Werden hier besondere Risiken festgestellt, können private Krankenversicherungen pauschale oder prozentuale Risikozuschläge fordern oder Anträge ablehnen. Menschen mit Behinderung haben es oftmals schwerer, einen ganzheitlichen Versicherungsschutz zu finden. Nicht selten werden sie im Hinblick auf die PKV mit Ablehnungen aufgrund ihrer gesundheitlichen und körperlichen Einschränkungen und ggf. daraus resultierenden bzw. verursachenden Vorerkrankungen konfrontiert.
Problem: Risikozuschläge
Während in der GKV die Beitragshöhen vom Einkommen abhängen, hängt sie in der PKV vom Umfang der versicherten Leistungen und vom individuellen versicherten Risiko ab. Das nennt man Äquivalenzprinzip. Der Ausgangspunkt für die privaten Krankenversicherungen ist der einzigartige Mensch mit einzigartiger Gesundheit – und einem einzigartigen Risiko, das es zu versichern gilt. Was für viele fair und transparent klingt, wird für Menschen mit Behinderung teurer. Viele von ihnen haben Vorerkrankungen, die teilweise sehr hohe Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse zur Folge haben. Wer diese nicht bezahlen kann oder möchte, kann in den sogenannten Basistarif wechseln, dessen Leistungen sich auf GKV-Niveau bewegen. Hier werden keine Risikozuschläge erhoben.
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Problem: Ablehnung
Die umfangreichen Fragen zum Gesundheitszustand im Rahmen der Gesundheitsprüfung machen es für Menschen mit Behinderung, aber auch für chronisch Kranke, oftmals schwierig und nicht selten unmöglich, attraktive Angebote zu erhalten. Im Sinne des Gleichbehandlungsgesetzes liegt damit keine Diskriminierung vor, da gesunde Antragstellende die gleiche Gesundheitsprüfung durchlaufen müssen. Ergibt die Gesundheitsprüfung in Verbindung mit der Behinderung oder infolge von Vorerkrankungen ein erhöhtes Krankheitsrisiko bzw. einen erhöhten medizinischen Behandlungsbedarf, dürfen Versicherer Risikozuschläge festlegen oder den Antrag ablehnen.
Unser Tipp: Nicht alle, die es wollen, dürfen sich privat versichern. Wer die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sinnvoll ergänzen möchte, kann je nach Bedarf Krankenzusatzversicherungen abschließen, z. B. im Bereich Zahnersatz oder der stationären Unterbringung. Zahlreiche Angebote für einen Zusatzversicherungsschutz verzichten auf die Gesundheitsprüfung.
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In der Praxis: PKV für Behinderte nur selten möglich
Menschen mit Behinderung wird die Absicherung in der privaten Krankenversicherung durch ihre hohen Gesundheitsrisiken mehrheitlich pauschal verwehrt. Eine Ausnahme bilden Personen mit einer erworbenen Behinderung, die zudem altersbedingt (älter als 55 Jahre) nicht in die gesetzliche Krankenversicherung zurückkehren können. Sie „landen“ nicht selten im Basistarif der PKV.
Chance für Verbeamtete mit Vorerkrankungen: PKV Öffnungsaktion
Für chronisch Kranke und andere gesundheitlich vorbelastete Beamte und Beamtinnen wiegt eine Ablehnung des PKV-Antrags besonders schwer, da sie damit mehr oder weniger aus dem Beihilfesystem fallen. Fast alle im Staatsdienst sind privat versichert, weil sie damit ihre Beihilfe unkompliziert zu einem vollumfänglichen Schutz ergänzen können. Gesetzlich versicherte Verbeamtete müssen die Beiträge zur GKV vollständig allein tragen und sie haben auch nur wenig Anspruch auf die wertvollen Beihilfeleistungen. Eine Ausnahme bildet die pauschale Beihilfe, mit der ein Verbleib in der Gesetzlichen finanziell attraktiver wird. Diese wird aber lange nicht in allen Bundesländern angeboten.
Beamte und Beamtinnen mit Behinderungen können darauf hoffen, sich im Rahmen der sogenannten Öffnungsaktion zu guten Konditionen privat versichern zu können. Viele private Krankenversicherungen bieten diese Möglichkeit bzw. lehnen Verbeamtete nicht aufgrund von Vorerkrankungen ab und begrenzen die Risikozuschläge auf maximal 30 Prozent.
Mehr dazu: Öffnungsaktion in der PKV als Beamter richtig nutzen
Fazit: PKV und Special Needs
Menschen mit Behinderungen sind in der privaten Krankenversicherung aufgrund der zahlreichen Vorteile gut aufgehoben. Ein Grund sind die tarifabhängig umfangreicheren und ggf. innovativeren Leistungen, ein weiterer die höheren Erstattungssätze für Heil- und Hilfsmittel. Eine Hilfsmittelversorgung mit einem offenen Hilfsmittelkatalog, der sich mit dem medizinischen Fortschritt entwickelt, bietet hier besondere Vorteile.
Doch Menschen mit Behinderungen haben es nicht selten besonders schwer, sich privat zu versichern. Gesundheitliche Risiken im Zusammenhang mit der Behinderung und Vorerkrankungen können zur Ablehnung oder zu hohen Risikozuschlägen führen. Gerade für Verbeamtete, aber auch für andere Betroffene, gibt es Optionen.
Auch, weil die privaten Krankenversicherungen Risiken anders bewerten, lohnt es sich für Sie, eine fachliche Beratung aufzusuchen. Als ungebundene Versicherungsexperten können wir Ihnen die geeignetsten Tarife aus dem gesamten Marktangebot vorschlagen. Hier spielen Ihre Bedarfe und Wünsche eine Rolle, aber auch unsere langjährigen Erfahrungen mit den Stärken und Schwächen der einzelnen Anbieter. Auch, wenn es darum geht, einen passenden neuen PKV-Tarif zu finden, sind wir gern für Sie da.
