Wann verjähren die Angaben der Gesundheitsprüfung?

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist eine Gesundheitsprüfung Voraussetzung für das Zustandekommen eines Vertrages. Dazu stellt der Versicherer den Antragstellenden Fragen über ihren gesundheitlichen Zustand, also etwa zu Vorerkrankungen, ärztlichen Behandlungen und chronischen Beschwerden. Zusammen mit weiteren persönlichen Angaben wie Alter, Geschlecht und Beruf kalkulieren die Versicherungen auf dieser Basis das individuelle statistische Gesundheitsrisiko.

Aber wer kann sich schon bei allem zuverlässig erinnern, wie lange genau welche Behandlung zurückliegt oder konkret bewerten, wie schwer eine Vorerkrankung ist? Daher widmen wir uns hier der Frage, wann die Angaben in der Gesundheitsprüfung verjähren.

Das passiert, wenn Gesundheitsfragen falsch beantwortet werden

Werden Gesundheitsfragen fehlerhaft oder unvollständig beantwortet, drohen ernste Konsequenzen. Je nach Situation können die privaten Krankenversicherungen verschiedentlich reagieren, wenn herauskommt, dass Versicherte bei der Gesundheits- und Risikoprüfung falsche Angaben gemacht haben:

• den Beitrag anheben z. B. im Zuge einer Vertragsanpassung wie einem internen Tarifwechsel
• nachträgliche Risikozuschläge vereinbaren
• bestimmte Leistungen ausschließen (Leistungsausschlüsse)
• vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder anfechten

Im worst case müssen bereits erhaltene Zahlungen zurückgezahlt werden. Ebenso schwer wiegt, dass bereits gezahlte Versicherungsbeiträge samt Versicherungsschutz verloren gehen – und Altersrückstellungen bei einer neuen Versicherung wieder komplett neu angespart werden müssen.

Womit Versicherte rechnen müssen, hängt ganz entscheidend davon ab, ob Dinge fahrlässig, vorsätzlich oder sogar arglistig nicht korrekt angegeben wurden. Davon hängt auch der Zeitpunkt der einzuhaltenden Frist ab. Für fahrlässig falsch gemachte Falschangaben können Versicherte weniger lang rechtlich belangt werden als z. B. für (den Versuch von) vorsätzlichen Betrug (arglistige Täuschung).

Häufig gefragt – Hier erfahren Sie mehr:  Wird beim internen Tarifwechsel wieder eine Gesundheitsprüfung erforderlich?  

Die zwei Fristen bei der Verjährung von Gesundheitsfragen

Die private Krankenversicherung sieht bei Falschangaben in der Gesundheitsprüfung zwei Fristen vor. Diese hängen von der Schwere des Verstoßes ab:

Das bedeutet, dass der Versicherer die gemachten Gesundheitsangaben im Leistungsfall bis zu zehn Jahre nach Abschluss auf Richtigkeit überprüfen kann. Klagen und andere juristische Mittel können die Frist zur Ausübung der Rechte des Versicherers im Streitfall noch verlängern.

3 Jahre Frist für einfache und grobe Fahrlässigkeit

Ob die Gesundheitsfragen korrekt beantwortet wurden, wird in der Regel nicht sofort hinterfragt. Spätestens jedoch innerhalb von drei Jahren – und, wenn es begründete Zweifel bei Leistungsfällen gibt, können bzw. werden die Versicherer die Angaben prüfen. Es kann jedoch auch vorkommen, dass der Versicherer noch vor Vertragsabschluss prüft, ob die gemachten Angaben zu den Gesundheitsfragen mit den Krankenakten übereinstimmen.

Wichtig: Präsentes Wissen reicht normalerweise nicht aus, um die Gesundheitsfragen für die PKV zu beantworten! Die abgefragten Angaben können sehr detailliert sein hinsichtlich der exakten Diagnose, der genauen Daten einer Erkrankung, der konkreten Behandlungsdaten, der Art der Behandlung, Folgeerscheinungen, Dauer von Arbeitsunfähigkeiten etc. Der persönliche Terminkalender und vorhandene Befunde und andere Unterlagen aus der Praxis helfen weiter. Im Zweifel bittet man um Auskünfte bzw. die Kranken- oder Patientenakte bei den besuchten Ärztinnen und Ärzten.

Beispiel: einfache Fahrlässigkeit (unbewusste Falschangaben)

Hierzu gehören beispielsweise unvollständige oder (teilweise) nicht korrekte Angaben wie ungenaue Diagnosen sowie vergessene Arztbesuche, Routineuntersuchungen oder etwa eine unerwähnte Grippebehandlung, z. B. weil diese als unwichtig eingestuft wurde.

3 Jahre Verjährungsfrist bei vergessenen Arztterminen und ungenau angegebenen Diagnosen 

laut § 194 Abs. 1 S. 4 VVG (bei anderen Versicherungsarten sind es 5 Jahre laut § 21 Abs. 3 S. 1 VVG

Die Folgen einfacher bis grober Fahrlässigkeit bei der PKV Gesundheitsprüfung

Bei der Gesundheitsprüfung kann festgestellt werden, dass die Angaben, die der oder die Versicherte fahrlässig gemacht hat, in relevantem Ausmaß nicht stimmen, sodass die Person in einem anderen Tarif eingeordnet worden wäre. Dann nimmt die PKV für gewöhnlich eine Vertragsanpassung vor mit z. B. Tarifwechsel, Risikozuschlägen oder punktuellen Leistungsausschlüssen, den die Falschaussagen betreffen. Es kann auch so weit gehen, dass bisher geleistete Erstattungen für Leistungen in diesem Bereich zurückgezahlt werden müssen.

Wiegen die Lücken in den gemachten Angaben bei der Gesundheitsprüfung so schwer, dass Versicherte unter den korrekten Voraussetzungen nicht versichert worden wären, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. unter Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Anders sieht das aus bei grober Fahrlässigkeit: Hier darf die PKV sofort vom Vertrag zurücktreten.

10 Jahre Frist für vorsätzliche Falschangabe bis hin zu arglistiger Täuschung

Wer bei der Gesundheitsfragen wissentlich schummelt und damit betrügt, muss lange zehn Jahre lang befürchten, dass der Versicherer ihm oder ihr auf die Schliche kommt. So lange haben die Versicherungen nämlich Zeit, um ihre Rechte geltend zu machen. Der wesentliche Unterschied zwischen einer vorsätzlichen Falschangabe und einer arglistigen Täuschung ist, dass zwar beides bewusst geschieht, aber bei Arglist erschwerend hinzukommt, dass der Versicherer gezielt manipuliert werden soll. Etwa um einen Vertragsschluss zu erreichen, den dieser sonst nicht eingegangen wäre.

Beispiel: bewusste Falschangaben bei der PKV Gesundheitsprüfung

Hierzu zählt, wenn Versicherte bekannte Erkrankungen oder Behandlungen bewusst verschweigen oder falsch darstellen, um einen Versicherungsschutz zu erhalten oder Risikozuschläge zu vermeiden. Aus chronischen Rückenleiden werden dann kurzfristige Verspannungen oder Allergien und Psychotherapien werden ganz unter den Tisch gekehrt.

Die Folgen für vorsätzliche Falschangaben bei der PKV Gesundheitsprüfung

Kommt Vorsatz hinzu, verlängert sich die Verjährungsfrist für Angaben in der Gesundheitsprüfung. Wird bei einer Falschangabe Vorsatz nachgewiesen, kann die private Krankenversicherung innerhalb der Frist sofort vom Vertrag zurücktreten und zu viel gezahlte Erstattungen in dem betreffenden Bereich zurückfordern. Besonders fatal wirken sich Falschangaben aus, bei denen arglistige Täuschung dahintersteckt. Hier kann die private Krankenversicherung ihr Rücktrittsrecht wahrnehmen und sämtliche bis dahin angefallene Erstattungen einfordern.

Mehr darüber lesen Sie hier: Die Konsequenzen der arglistigen Täuschung bei der Gesundheitsprüfung in der Praxis

Was passiert, wenn ich eine Krankheit vergesse anzugeben?

Wer versehentlich oder unbewusst vergisst, eine Krankheit oder Behandlung im Gesundheitsfragebogen anzugeben, sollte dies schnellstmöglich nachholen bzw. korrigieren. Bei einfacher Fahrlässigkeit, wenn also kein Vorsatz vorlag, kann die private Krankenversicherung nicht einfach zurücktreten. Wirken sich die neuen Angaben allerdings so gravierend aus, dass mit den korrekten Auskünften gar kein Vertrag zustande gekommen wäre, kann der Versicherer nach gültigen Fristen kündigen. Um diesen Schritt zu vermeiden, gibt es verschiedene Optionen, die zunächst geprüft werden: Risikozuschlag, Leistungsausschluss, Tarifwechsel.

Wie prüft die PKV? Stichwort: Gesundheitsfragen

Die privaten Krankenversicherer ermitteln den Gesundheitszustand in der Regel durch eine Selbstauskunft. Dazu füllen die Antragstellenden auf Papier oder digital Fragen zu ihrer Gesundheit aus, insbesondere zu Vorerkrankungen, Behandlungen oder Medikamenten. Die Art der Gesundheitsabfrage ist kein reines Vertrauenssystem: Werden Versicherte krank bzw. fordern Leistungen, kann die PKV Ärzte von ihrer Schweigepflicht entbinden und Krankenakten der letzten fünf bis zehn Jahre einsehen. Wer also beim Antrag „vergisst”, seinen Bandscheibenvorfall zu erwähnen, riskiert im Ernstfall eine arglistige Täuschung – mit der Folge, dass die Versicherung Leistungen verweigern oder den Vertrag sogar rückwirkend anfechten kann.

Kurz gesagt: Die PKV schaut beim Eintritt nur kurz hin, aber im Leistungsfall sehr genau. Wer schummelt oder betrügt, muss harte rechtliche Konsequenzen fürchten!

PKV Gesundheitsprüfung: Was wird alles abgefragt? Mehr erfahren Sie hier!

So lange prüft die PKV Gesundheitsfragen

Gerade für Menschen mit überstandenen Erkrankungen oder Verletzungen samt einem aufwendigen Heilungsprozess ist es relevant, wie lange zurück die Gesundheitsfragen Arztbesuche, OPs, Diagnosen, Behandlungen, Therapien, Medikamente etc. reichen – und welche Details abgefragt werden. Je nach Bereich fragen die Versicherer einen Zeitraum zwischen drei und zehn Jahren ab.

Im Allgemeinen fallen die Abfragezeiträume in diesem Rahmen aus:

• 3 Jahre ambulante Behandlungen
• 5 Jahre, selten 10 Jahre  stationäre Behandlungen
• 5 / 10 Jahre Behandlungen im Zusammenhang mit der Psyche
• 3 Jahre Zahnbehandlungen
• 1 bis 3 Jahre (verordnete) Medikamente, Drogen

Wichtig: Sie müssen keine Informationen angeben, die über die vom Versicherer abgefragten Fragezeiträume hinausgehen!

Die privaten Krankenversicherungen prüfen den Gesundheitszustand mit eigenen Antragsformularen, wobei Inhalt und Tiefe der Fragen sich deutlich unterscheiden können. Während manche unternehmen Einzelfragen mit einer Vielzahl von Unterfragen zu Herz, Atmung, Verdauung etc. stellen, begnügen sich andere mit allgemeinen Fragen wie „Fanden in den letzten 3 Jahren Untersuchungen oder Behandlungen statt?“

Dann darf die PKV beim Arzt nachfragen

Die Versicherungen sorgen vor. Obwohl sie vor Vertragsschluss mit den Fragen im Rahmen der Gesundheits- bzw. Risikoprüfung ein mehr oder weniger detailliertes Bild vom Gesundheitszustand erhalten, müssen Versicherte meist parallel in eine Schweigepflichtentbindung einwilligen. Diese ermöglicht es der PKV, Informationen von Ärzten, Therapeutinnen, Krankenhäusern oder anderen Versicherern einzuholen. Normalerweise prüfen die Versicherer die gemachten Angaben erst, wenn Rechnungen eingereicht werden, aber auch, wenn Unstimmigkeiten bei den Gesundheitsfragen im Antrag vermutet werden.

Wer berät mich zum Wechsel der PKV?

Grundsätzlich sollten die Gesundheitsfragen gewissenhaft, konzentriert, wahrheitsgemäß und möglichst lückenlos beantwortet werden. Gern mit Unterstützung der behandelnden Allgemein- oder Fachärzte oder durch Einblick in Patientenakte und Befunde. Bemerken die Versicherten selbst fehlerhafte Auskünfte, empfiehlt es sich, die PKV möglichst schnell zu informieren.

Werden bei der Gesundheitsprüfung im Rahmen des PKV-Antrags bewusst oder fahrlässig falsche Angaben gemacht, führt das im Extremfall dazu, dass die Versicherung im Leistungsfall – und innerhalb der geltenden Frist – nicht leistet und obendrein den Vertrag kündigen darf. Die Versicherer sind dazu verpflichtet, darauf hinzuweisen, dass Falschangaben und das bewusste Weglassen von Angaben ein Kündigungsgrund sein können.

Wir unterstützen Sie gern dabei, einen passenden PKV-Tarif zu finden, der optimal auf Sie und Ihre Gesundheit zugeschnitten und finanzierbar ist. Wir begleiten Sie durch den gesamten Vertragsprozess. Dazu zählt auch die anonyme Risikovoranfrage bei mehreren privaten Krankenversicherungen, um herauszufinden, welche PKV Sie (mit Vorerkrankungen) zu welchen Konditionen versichert. Unser kompetentes Team aus Versicherungsexperten und Tarifwechselspezialistinnen berät Sie gern zu Ihren Optionen.

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