Immer wieder erreichen uns Beschwerden von Kunden privater Krankenversicherung bezüglich der Leistungsablehnung. Inhalt dieser Beschwerden ist immer, dass der Kunde auf seinen Behandlungskosten sitzen bleibt, der Arzt sagt das zahle doch jede andere private Krankenversicherung, der Abschlussvermittler weder Ablehnung noch Aussage des Arztes nachvollziehen kann und zu guter Letzt der private Krankenversicherer der Böse ist.

Für alle Beteiligten in jedem Fall eine unangenehme Situation. Die Spielregeln zur fachgerechten Leistungsregulierung bei privaten Krankenversichern sind einfach. Jede private Krankenversicherung zahlt Ihre Rechnung. Die Funktionalität der privaten Krankenversicherung spielt dabei die übergeordnete Rolle und bedarf einer Erklärung. Viele der Kundenbeschwerden sind auf eine Wissenslücke und einhergehenden grundlegenden Missverständnissen begründet.

Denke der Beteiligten bei Eingang der Kundenbeschwerde:

Kunde: „ ich bin privat versichert und zahle dafür, dass ich bessere Leistungen als in der gesetzlichen habe. Alles was notwendig ist wird bezahlt.

Arzt/Behandler: „es ist medizinisch notwendig und in der GOÄ geregelt, daher zahlen es die Versicherer.“

Abschlussvermittler: „detailgenaue Betrachtung versteht mein Kunde eh nicht, die groben Leistungserklärung und die Aussage besser als die gesetzliche Krankenversicherung wird schon reichen. Bloß nicht den Kunden verwirren.“

Versicherer: „ der Kunde hat unterzeichnet, dass er die vertragsrelevaten Unterlagen vor Vertragsschluss gelesen hat, sicherlich hat er dann auch Verstanden welche bedingungsgemäßen Leistungen und Ausschlüsse er hat.“

Tatsächliche Situation:

Kein Kunde hat die kompletten vertragsrelevanten Unterlagen gelesen, häufig trotz Unterschrift nicht nachweislich erhalten. Es waren weder signifikante grundlegende Leistungs- und Systemunterschiede der gesetzliche zur privaten Krankenversicherung bekannt. Ein vermeintlich impliziertes Grundleistungsniveau der privaten Krankenversicherung auf Basis der Leistungen des SGBV der gesetzlichen Krankenversicherung wurde nicht vollständig durch die Gesetzgebung injiziiert.

Die Rechtsprechung verweist in verschiedenen aktuellen Urteilen auf die Individualität der Vertragsinhalte Ihrer privaten Krankenversicherung. Sie haben als Kunde die Wahl unter einzelnen Leistungsmerkmale und man geht dabei davon aus, dass Sie sich bewusst für den Inhalt entscheiden. Nur vertraglich garantierte Leistungen, können im Leistungsfall rechtlich einklagbar sichergestellt werden.

Was können Sie tun?

Lassen Sie sich ein Testat zu Ihren vertraglich garantierten Leistungen anhand Ihrer Versicherungsbedingungen von uns erstellen. Eine weitere Absicherung ist durch eine vorherige Anfrage beim Versicherer möglich. Bei planbaren Behandlung kann so ein rechtlicher Anspruch geprüft werden. Sollte es hierbei zu Ablehnungen kommen, können wir im Falle einer Premiummandantschaft Ihren Leistungsanspruch inhaltlich überprüfen.

Da Sie Vertragspartner des Arztes und des Versicherers sind, verlassen Sie sich bitte nicht auf Leistungszusagen des Arztes. Dieser hat im Zweifel keine Einblick in die vertragsrelevanten Unterlagen und kann somit keine Entscheidung über Regulierungen des Versicherers treffen.

Haben Sie Fragen zu diesem Thema? Nehmen Sie einfach Kontakt auf. Unser Team hilft Ihnen gerne weiter.

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