Belegarzt hat man als privat Krankenversicherter schon gehört, aber was ist das nun genau und wie verhält es sich mit der Abrechnung in der PKV?

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Was ist ein Belegarzt bzw. eine belegärztliche Leistung?

Der sogenannte Belegarzt ist ein niedergelassener Arzt mit Approbation. Er hat üblicherweise eine Kooperation mit einer Klinik und kann dort zu bestimmten Eingriffen den Operationssaal und -equipment nutzen. Außerdem kann er für die stationäre Behandlung eine Bettenbelegung arrangieren.

In der Praxis finden sich belegärztliche Leistungen in vielen fachärztlichen Richtungen, beispielsweise im orthopädischen, gynäkologischen und augenärztlichen Bereich wieder. Augenärzte können so Ihren Patienten mit grauem Star helfen, Gynäkologen können so kleinere Eingriffe vornehmen und Orthopäden so Patienten mit Karpaltunnelsyndrom behandeln.

Bedenkt man das seit Langem berichtet wird, dass in Kliniken Operationen angeboten werden, um den Saal vollzukriegen und die Betten zu belegen, ist das Vertrauen zu seinem bereits behandelnden Arzt nicht zu unterschätzen. Eine belegärztliche Sache ist mitunter eine Vertrauensfrage. Den Einwand der Praxiserfahrung muss aber auch erlaubt sein. In einer Klinik führen Ärzte teilweise Operationen mehrfach am Tag durch. Das heißt ein Facharzt, der nicht täglich operiert hat hier eine geringere Routine.

Wie ist der Belegarzt in der PKV versichert?

Anders als erwartet wird der Belegarzt, der in einem Krankenhaus für seine Patienten ein Bett/Zimmer bucht und operiert, nicht über die Klinik im Rahmen des Krankenhausentgeldgesetzes oder der Bundespflegeverordnung abgerechnet.

Er rechnet genau wie in seiner Praxis nach der Gebührenordnung für Ärzte ab. Unterschied: Diese Leistung ist nicht in den Bedingungen der PKV für ambulante Leistungen geregelt oder für Wahlleistungen, sondern separat benannt.

In der Praxis sehen wir im Kleingedruckten der privaten Krankenversicherer folgende Möglichkeiten der Abrechnung:

  • 2,3 facher Regelhöchstsatz der GOÄ
  • 3,5 facher Höchstsatz der GOÄ
  • Über dem Höchstsatz mit rechtsgültiger Honorarvereinbarung

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Was tun, wenn der Belegarzt schlecht in meinem Krankenversicherungstarif versichert ist?

Mit der Klausel „bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung“ sollte man bei belegärztlichen Leistungen schon gut gerüstet sein. Alles darunter halten wir für unterversichert und kann damit im Praxisfall zu hohen Zuzahlungen für privat Krankenversicherte führen.

Nicht selten erleben wir in alten Einsteigertarifen der privaten Krankenversicherer die schlechte Regelung mit dem maximalen Abrechnungssatz Regelhöchstsatz. Kunden, die noch bei guter Gesundheit sind und nicht gerade vor einer angeratenen Behandlung stehen, könnten durch einen internen Tarifwechsel den Tarif auf einen ordentlichen Leistungsstand bringen. Soweit der Versicherer dies überhaupt unterstützt. Am Beispiel der Conti erleben wir eine Umstellungspraxis, die Verbesserungen unwiederbringlich ausschließt.

Kunden, denen diese Möglichkeit in Ihrer privaten Krankenversicherung verwehrt ist, könnten prüfen, ob Sie den Eingriff nicht in einem Krankenhaus machen lassen. Sie haben dann zwar nicht den vertrauten Arzt für den Eingriff, die Koten würde dann aber über den stationären Bereich des PKV Tarifes mit Regel- und/oder Wahlleistungen abgerechnet. Der vertraute Arzt übernimmt sicherlich die vor- und nachstationäre Begleitung und steht helfend mit fachlichem Rat zur Seite.

Wie rechnet der Belegarzt in der PKV ab?

Der Belegarzt stellt zum einen die Unterbringung und Verpflegung in Rechnung und rechnet seine belegärztliche Leistung mit einem Honorar gemäß der Gebührenordnung für Ärzte ab.

  • 2,3 facher Regelhöchstsatz – immer möglich, wenn Leistung medizinisch notwendig und erbracht
  • 3,5 facher Höchstsatz – möglich wenn es die besonderen Umstände erforderten. Muss medizinisch begründet sein
  • Über dem 3,5 fachen Höchstsatz mit rechtsgültiger Honorarvereinbarung – möglich, wenn versichert in der PKV. Praxiserfahrung, lassen Sie das vorher ganz genau mit einem Kosten- und Behandlungsplan von Ihrer PKV legitimieren

Er hat dabei anders als bei einem stationären Aufenthalt keine direkte Abrechnung mit Ihrem privaten Krankenversicherer, sondern schickt Ihnen wie sonst auch eine Rechnung nach Hause, die Sie dann zur Erstattung bei Ihrer PKV einreichen können.