Streitigkeiten mit der privaten Krankenversicherung entstehen vor allem bei Beitragserhöhungen, Verweigerung von Leistungen und bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen, für die man die Kostenübernahme wünscht. Außerdem geraten Privatversicherte auch bei Gebühren und bei der Vertragsauslegung mit ihrer privaten Krankenversicherung aneinander bzw. zählen diese Themen zu den häufigen Streitgründen. Privatversicherte haben zwar kein Widerspruchsrecht, müssen dennoch nicht alle Bescheide einfach so hinnehmen. Wir erklären hier, wie Sie formal korrekt und fristgemäß bei Ihrer PKV vorgehen können.
Häufige Streitpunkte mit der PKV (+ Beispiele)
| Leistungsverweigerungen | Damit ist grundsätzlich gemeint, dass eine PKV eine Behandlung oder einen Klinikaufenthalt nicht genehmigt bzw. nicht bereit ist, die Kosten zu übernehmen, wenn sie es z. B. als nicht medizinisch notwendig oder nicht versichert ansehen. Beispiel: Eine Versicherte erhält eine Ablehnung, weil die höherwertige Zahnversorgung nicht im Leistungsumfang des Tarifs enthalten ist. Mögliche Lösung: Es kann geprüft werden, dass Teilleistungen erstattet werden. |
| Beitragserhöhungen | Immer im Herbst jedes Jahres prüfen die privaten Krankenversicherungen die Wirtschaftlichkeit aller Tarife. Stimmt das Verhältnis von Ausgaben und Einnahmen in bestimmtem Maße nicht mehr überein, können Beitragssteigerungen die Folge sein. Gerade, wenn diese Anpassungen nicht ausreichend transparent und nachvollziehbar sind, kann es Streit geben. Nicht zuletzt sollte darauf geachtet werden, dass die Alterungsrückstellungen oder andere Faktoren berücksichtigt werden. Beispiel: Die PKV erhöht den Beitrag um 15 Prozent und der Versicherte kann sich die Beiträge nicht mehr leisten. Mögliche Lösung: Interner Tarifwechsel |
| Medizinische Notwendigkeit | Was die PKV nicht als medizinisch notwendig ansieht, kann sie ablehnen. Die vorgeschlagene Behandlung muss zur Erkrankung passen – und im Allgemeinen wissenschaftlich anerkannt sein. Auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen. Beispiel: Ein Versicherter möchte eine bestimmte Therapie bei Adipositas, die die PKV nicht als notwendig ansieht und deshalb nicht zahlen will. Die Lösung: Wenn eine gute Gesundheit gegeben ist, kann der Versicherte eventuell eine Nachversicherung mit Gesundheitsprüfung veranlassen, die diese Leistung für die Zukunft einschließt. |
| Kostenübernahme von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln | In diesen Streitfällen geht es um die verneinte Frage, ob die PKV die Kosten für Medikamente, Gehhilfen oder andere Hilfsmittel übernimmt. Beispiel: Eine Versicherte mit neuem Hörgerät klagt auf Übernahme der vollständigen Kosten. Der Versicherer stuft es für den konkreten Fall als Übermaßversorgung ein und will nur etwa die Hälfte der Kosten übernehmen. Lösung: Die Kostenübernahme sollte für absehbare Versicherungsfälle immer vorab angefragt werden. Im Idealfall liegt eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers vor. |
| Gebührenstreitigkeiten | Die PKV kann auch die Höhe einzelner Arztrechnungen oder bestimmte Behandlungen beanstanden und die Kostenübernahme teilweise oder vollständig ablehnen. Beispiel: Die private Krankenversicherung schätzt die Höhe der Arztrechnung als zu hoch ein und lehnt die Kostenübernahme rigoros ab. Lösung: Die Kostenübernahme sollte für absehbare Versicherungsfälle immer vorab angefragt werden. Im Idealfall liegt eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers vor. |
| Vertragsauslegung | Die Ursache von Meinungsverschiedenheiten können auch die Vertragsbedingungen sein. Beispiel: Eine Versicherte ist unzufrieden, weil aus ihrer Sicht die Zusatzpolice bestimmte Leistungen einschließt. Der Versicherer sieht das anders. Die Vertragsbedingungen sind teilweise nicht ganz eindeutig. Lösung: Der PKV-Ombudsmann dient als unabhängige und außergerichtliche Schiedsstelle. |
| Vorvertragliche Anzeigepflicht | Bevor ein neuer Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung geschlossen wird, müssen alle Versicherten eine sogenannte Gesundheitsprüfung absolvieren, üblicherweise ein Fragebogen. Hier gilt es, das Gefragte, also vor allem Therapien und Behandlungen der letzten Jahre möglichst genau und nach bestem Wissen und Gewissen, gestützt von ärztlichen Befunden, zu beantworten. Wer hierbei wissentlich falsch antwortet, muss mit harten Konsequenzen rechnen. Beispiel: Ein Versicherter hat Bluthochdruck als Vorerkrankung wissentlich verschwiegen. Die PKV kann im besten Fall rückwirkend einen Risikozuschlag erheben. Im schlimmsten Fall verweist sie darauf, dass sie den Versicherten unter den Umständen nie versichert hätte, beendet den Vertrag und ist leistungsfrei. |
Was kann getan werden, wenn es zu Streitigkeiten kommt?
Der Widerspruch ist erst einmal der erste Weg und zugleich die einfachste Option, um die eigenen Interessen durchzusetzen. Versicherte können beispielsweise gegen eine Leistungsablehnung oder eine Beitragserhöhung Widerspruch einlegen. Können die Streitigkeiten mit der PKV nicht gemeinsam geklärt werden, kann eine Beschwerde beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen eingelegt werden. Dieser hat die Aufgabe zu vermitteln und zu schlichten. Bei komplexen Fällen oder wenn keine Einigung erzielt werden kann, ist die nächste Instanz der Gang zum Fachanwalt oder zur spezialisierten Anwältin für Versicherungsrecht. Erst, wenn auch hier keine Lösung in Sicht ist, muss der Fall vor einem Gericht geklärt und entschieden werden. Ansprüche aus der privaten Krankenversicherung können bis zu drei Jahre lang eingeklagt werden.
Bei der PKV Widerspruch einlegen – So geht’s
Vorangestellt: Privatversicherte haben kein offizielles Widerspruchsrecht, sie können sich jedoch wehren, indem sie z. B. schriftlich Einspruch einlegen und begründen, wieso eine Behandlung oder ein Medikament medizinisch notwendig ist bzw. war. Damit das Anliegen Aussicht auf Erfolg hat, muss einiges beachtet werden. Wichtige Hinweise liefert die private Krankenversicherung selbst, die unter jeder Ablehnung, Beitragsforderung etc. eine sogenannte Rechtsbehelfsbelehrung notiert. Sie gibt an, welche Fristen einzuhalten und welche Form für den Widerspruch zu beachten ist.
Form
Der Einspruch wird im Normalfall schriftlich vorgelegt, also als Brief mit handschriftlicher Unterschrift auf dem Postweg übermittelt oder persönlich überbracht. Bei einem Brief mit Sendungsverfolgung oder Postzustellungsurkunde hat man einen Nachweis der fristgemäßen Zustellung in der Hand. Bei persönlicher Übergabe kann der Empfang auf einer Kopie des Schreibens bestätigt werden. Der Widerspruch kann auch per E-Mail eingelegt werden. Hier ist darauf zu achten, dass eine qualifizierte elektronische Signatur verwendet wird, mit der sich die Identität des Verfassers feststellen lässt. Auch, wer das digitale Postfach auf der Internetseite oder der App der PKV nutzt, kann wirksam Widerspruch einlegen. Alternativ kann das De-Mail-Verfahren benutzt werden.
Fristen
Da Privatversicherte kein förmliches Widerspruchsverfahren durchlaufen, entfällt die einmonatige Frist wie bei gesetzlich Versicherten. Stattdessen können sie innerhalb von drei Jahren nach der ablehnenden Entscheidung Klage erheben. Auch im eigenen Interesse ist es meist jedoch sinnvoller, den Einspruch nochmals zu erläutern und mit ärztlichen Bescheinigungen, Befunden etc. zu belegen, um der privaten Krankenversicherung die Gelegenheit zu geben, nochmals zu prüfen und die Entscheidung zu überdenken.
Ein konkretes Widerrufsrecht für kurz vorab abgeschlossene Versicherungsverträge beträgt 14 Tage nach Erhalt der Vertragsunterlagen. Ohne Angabe von Gründen lässt sich der Abschluss einer Versicherung unkompliziert rückwirkend aufheben.
Korrekt Widerspruch einlegen bei der privaten Krankenversicherung
Um vielleicht einem falschen Eindruck entgegenzuwirken, sei gesagt, dass die Zahl der Beschwerden und Einsprüche gering ist und das System private Krankenversicherung weitgehend reibungslos funktioniert. Der Großteil der eingereichten Rechnungen wird anstandslos von der PKV bezahlt. Die Fälle, in denen der Versicherer nicht so einfach zahlt oder kürzt, bleiben einfach stärker in Erinnerung. Wir halten fest, dass Privatversicherte außerhalb des Widerspruchsrechts kurz nach Vertragsschluss kein offizielles Widerspruchsrecht haben. Dennoch müssen sie strittige Punkte nicht einfach kritiklos hinnehmen, sondern können Einspruch schriftlich mitteilen oder von einem anwaltlichen Beistand ihre Rechte vertreten lassen – in letzter Instanz vor Gericht. Oft lassen sich Konflikte grundsätzlich vermeiden, indem vor kostspieligen Behandlungen Kostenvoranschläge eingereicht werden und eine Kostenübernahme vorab bestätigt wird.
Häufig merkt man an solchen kritischen Situationen, dass man vielleicht nicht im richtigen Tarif versichert ist – und ein Wechsel in einen leistungsstärkeren oder im Umfang anders aufgestellten Tarif sinnvoll ist. Die ungebundenen Versicherungsexperten von KVoptimal.de finden die geeignetsten Tarife zu den günstigsten Konditionen und begleiten Sie gern beim internen Tarifwechsel, mit dem Sie zudem nachhaltig sparen können.
