Krankentagegeld - Kürzung durch den Versicherer erlaubt?

Ein aktuelles noch nicht rechtskräftiges Urteil wirft wie schon Jahre zuvor die allumfassende Frage auf: Ist der Versicherer berechtigt im Leistungsfall, das Krankentagegeld auf das Nettoeinkommen des Versicherten zu kürzen oder nicht?

 

Grundsätzliches:

Wie auch in der privaten Krankenvollversicherung sind auch die Gegebenheiten der allgemeinen Versicherungsbedingungen Vertragsbestandteil der Krankentagegeldversicherung. Das heißt, die anzuwendenden Vorschriften werden vom Versicherer angewendet, sind diese unzureichend klar formuliert, kann es wie im Falle des selbstständigen Handwerkers (Urteil: Oberlandesgericht Karlsruhe 09.12.2014 -9a U 15/14 – nicht rechtskräftig) zu Streitigkeiten kommen. Im Ernstfall sind sich beide Parteien so uneins, dass aus einer Streitigkeit eine juristische Auseinandersetzung werden kann.

 

Grundsätzlich regeln die Musterbedingungen das Krankentagegeld 2009 als anzuwendende Vorschrift alle leistungsrelevanten Punkte.*

  • 4 Umfang der Leistungspflicht Abs. 4 MB/KT 2009: ]Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen…..]
  • 9 Obliegenheiten Abs. 2 MB/KT 2009: ]Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich sind…..]
  • 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Abs. 1 MB/KT 2009: ]Der Versicherer ist mit ]….] von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in §9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird.

Beispiel: Der Versicherungsnehmer ist erkrankt und reicht seine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei der Krankenversicherung ein. Diese fordert ihn am 20.01.2015 zur Auskunft auf. Diese erfüllt er am 15.02.2015. Dabei erlangt die Krankenversicherung am 16.02.2015 durch Eingang der Post davon Kenntnis und kann ab dem 01.04.2015 das Krankentagegeld auf das Nettoeinkommen reduzieren.

Das Urteil vom Oberlandesgericht führt in der Zusammenfassung folgendes aus:

[Das Gericht führte aus, die Klausel ermögliche es den Versicherern die Tagegeldhöhe auch dann herabzusetzen, wenn der Versicherte bereits erkrankt sei und Tagegeldansprüche geltend mache. Damit besteht für den Versicherten die Gefahr, dass das Krankentagegeld von seiner Versicherung gerade dann einseitig herabgesetzt werde, wenn mit der Erkrankung auch sein Einkommen sinke….]

Grundsätzlich ist eben dies nicht möglich. Der §4 Umfang der Leistungspflicht Abs. 2 MB/KT 2009 sieht einen Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor. Dieser Zeitraum wird durch Urteile infrage gestellt ist aktuell jedoch vorgesehen. Damit ist der Erkrankte eben vor einer Einkommensreduzierung des Krankentagegeldes geschützt, da sein Entgelt der letzten 12 Monate zugrunde gelegt wird. Bei der Einkommensbewertung von Lohnersatzleistungen (Krankentagegeld, Elterngeld etc.) ist dieser Zeitraum gängige Praxis.

Wie man nun darauf kommt, die Rechtsprechung der vergangenen 20 Jahre infrage zu stellen. Das OLG Celle, VersR1999, 352, S353 hat bereits festgestellt, dass durch die Regelung des §4 Abs. 2 Satz 1 MB/KT 2009 im Falle einer Arbeitsunfähigkeit höhere Einkünfte als sein Nettoeinkommen der letzten 12 Monate hat. Weiterhin hat das OLG Köln festgestellt, dass es sich bei der Krankentagegeld Versicherung um die Absicherung des Verdienstausfalls handelt.

Damit ist klar, es soll hier nicht um eine Bereicherung und besser Stellung gehen. Im Ergebnis kann man grundsätzlich sagen, dass bei Leistungskürzung zu prüfen ist, ob diese gerechtfertigt ist. Gerade bei Selbstständigen kann eine Streitigkeit sinnvoll sein, da diese im 12-Monatszeitraum keine Möglichkeit hatten die Einkommensverhältnisse offen zu legen und damit Anpassungen vorzunehmen. Hier macht eine Ausweitung auf einen 36-Monatszeitraum Sinn.

Im Ergebnis müsste eine Neuorientierung des Krankentagegeldes her – Vision:

Die Krankentagegeldversicherung ist aktuell noch eine Summenversicherung. Damit zahlt Sie unabhängig der Höhe des Schadens die Versicherungsleistung aus. Wäre die Krankentagegeldversicherung nun angenommen eine Schadensversicherung, würde Sie für den entstanden Vermögensschaden aufkommen können. Dieser beliefe sich je nach Definition auf das Nettoeinkommen.

*Wir nutzen bei der Beurteilung keine Tarifbedingungen, da Sie durch den Versicherer nur besser gestellt werden können. So erschaffen wir Konstellationen, die in jedem Einzelfall als Mindestmaß anzunehmen sind. Es handelt sich dabei um keine Rechtsberatung.

Haben Sie Fragen zu diesem Thema? Nehmen Sie einfach Kontakt auf. Unser Team hilft Ihnen gerne weiter.

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