Dank des medizinischen Fortschritts können immer mehr Operationen ambulant durchgeführt werden. Das heißt, die Patienten finden sich am Morgen in der Praxis oder der Klinik ein, werden operiert und dürfen anschließend wieder nach Hause. Dies erspart ihnen längere Klinikaufenthalte, das Gesundheitssystem wird entlastet und Kosten gespart. Doch wie sind ambulante Operationen in der privaten Krankenversicherung abgedeckt?
Ambulante Operationen und ihre Relevanz in der PKV
Ambulante Operationen sind medizinische Eingriffe, die in einer Praxis oder Klinik ohne anschließende Übernachtung (stationärer Aufenthalt) erbracht werden.
In der medizinischen Versorgung gilt der Grundsatz: Ambulante Behandlung vor stationärer Aufnahme. Somit lag der Fokus in den vergangenen Jahren insbesondere auf der Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung. Die Standards sind hoch, wie auch die Akzeptanz bei den Patienten. Zunehmend mehr medizinische Eingriffe können heute ambulant durchgeführt werden und bedürfen keinen längeren Klinikaufenthalt mehr. Einige Beispiele:
- Polypen- und Mandelentfernung
- Appendektomie
- Entfernung von gut- und bösartigen Hauttumoren
- Endometriosesanierung
- Implantation eines Herzschrittmachers
- Gebärmutterausschabung
- Meniskus-Operation
- Richten von Knochenbrüchen
- Leistenbruch-Operation
- Nabelbruch
- Nasennebenhöhlen-Operation
Private Krankenversicherer müssen stationäre Behandlung nur bei Notwendigkeit bezahlen
Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ ist zwar nur im SGB V definiert, gilt aber auch für die private Krankenversicherung. In einem Rechtsstreit von 2013 urteilte das Landgericht Mannheim, dass eine Kostenübernahmepflicht für die PKV nur bestehe, wenn eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist. Es müsse zudem geprüft werden, ob der angestrebte Heilungserfolg nicht auch mit einer ambulanten Behandlung erreicht werden könnte. Ist dies der Fall, muss die private Krankenversicherung die Kosten für den stationären Aufenthalt nicht bezahlen.
(Landgericht Mannheim, Az.: 9 O 383/19)
Vorteile von ambulanten Eingriffen für Versicherte
- Schonendere Operationsmethoden
- Verlassen der Klinik / Praxis noch am selben Tag
- Genesung in den eigenen und vertrauten Vier Wänden
- Wundinfektionen treten seltener auf (kein Kontakt mit Krankenhauskeimen)
- Frühere Mobilisation
Für den Patienten haben ambulante Operationen erhebliche Vorteile. Aber auch die PKV profitiert: die Kosten werden deutlich gesenkt, da keine Aufwendungen für die Unterbringung in der Klinik anfallen. Durch die schnellere Mobilisierung und die meist bessere Heilung fallen auch die Gesamtkosten der Behandlung geringer aus.
Verschiedene Arten von ambulanten Operationen und ihre Abrechnung
Ambulante Operationen werden in folgenden Bereichen durchgeführt:
- Allgemeinchirurgie
- Viszeralchirurgie
- Thoraxchirurgie
- Unfallchirurgie
- Orthopädie
- Handchirurgie
- Frauenheilkunde
- HNO
- Plastische Chirurgie
- Urologie
Unabhängig von dem jeweiligen Bereich erfolgt die Abrechnung immer gleich. Die Klinik bzw. Praxis erstellt eine Rechnung, die dem Privatpatienten ausgehändigt wird. Dieser muss die Rechnung bei seinem Krankenversicherer einreichen, der die erstattungsfähigen Aufwendungen auf das Beitragskonto des Versicherten überweisen wird. Anders als bei einem stationären Aufenthalt, bei dem eine Direktabrechnung erfolgen kann.
Der Patient muss unter Umständen in Vorleistung treten. Viele Mediziner räumen aber eine lange Zahlungsfrist ein, sodass die Erstattung des Versicherers im Optimalfall vor Ablauf der Frist erfolgt.
- Tipp: Privatversicherte sollten vor einer ambulanten Operation immer sicherstellen, dass der Eingriff in ihrem Versicherungstarif enthalten ist und von der PKV erstattet wird.
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Auswahl eines passenden Tarifs und dessen Einfluss auf ambulante Eingriffe
Die Leistungen bei ambulanten Behandlungen ähneln innerhalb der PKV dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings können Privatversicherte bestimmte Maßnahmen mitversichern, die von der GKV nicht gedeckt sind.
Im Bereich der ambulanten Operationen müssen Sie beim Vergleich der Versicherungstarife einige Punkte beachten:
Freie Arzt- und Klinikwahl – Vorsicht bei Chefarztwahl
Als Privatversicherter können Sie immer selbst entscheiden, von welchem Arzt und in welcher Klinik Sie sich behandeln lassen.
Vorsicht ist aber geboten, wenn Sie den Chefarzt bei einer ambulanten OP wählen – meist ist dieser nur bei stationären Aufenthalten mitversichert. Seine Gebühr könnte über der versicherten Gebührenordnung liegen. Prüfen Sie also im Voraus, ob die Leistung auch bei ambulanten Operationen mitversichert ist, wenn Sie Wert auf Chefarztbehandlung in allen Bereichen legen.
Selbstbehalt bzw. Erstattungsgrenzen
Je nach gewähltem Tarif kann die Erstattung bei ambulanten Behandlungen – und damit auch bei ambulanten medizinischen Eingriffen begrenzt sein. Bspw. auf 80 Prozent der Kosten, womit ein Eigenanteil von 20 Prozent bleibt. Wenn möglich, wählen Sie einen Tarif, der ambulante Behandlungen und Operationen zu 100 Prozent und ohne Selbstbeteiligung abdeckt.
Ausschlüsse
Vor Vertragsabschluss muss ein Tarif immer auf Ausschlüsse geprüft werden. So können bspw. ambulante Operationen nur in bestimmten Bereichen, bei bestimmten Voraussetzungen oder auch mit einer Erstattungsgrenze abgesichert sein. Doch für Laien ist es zumeist schwer, Leistungsausschlüsse in dem breiten Umfang der Versicherungsbedingungen zu entschlüsseln. Lassen Sie sich beraten und ziehen Sie einen Experten heran – wir stehen Ihnen gerne zur Verfügung.
Bedürfnisorientierten Versicherungsschutz wählen
Die PKV ermöglicht es Ihnen, einen individuellen und bedarfsgerechten Versicherungsschutz zusammenzustellen. Prüfen Sie, ob alle für Sie relevanten Leistungsbereiche im Versicherungstarif enthalten sind, um die für Sie optimale Versorgung im Krankheitsfall und eine rasche Gesundheit sicherzustellen.
Tipps zur Vorbereitung auf eine ambulante Operation in der PKV
Steht Ihnen eine ambulante Operation bevor, werden der Arzt oder seine Mitarbeiter Ihnen in der Vorbereitung alle wichtigen Informationen zum Eingriff mitteilen. Bereiten Sie sich auf diesen Termin vor, indem Sie alle relevanten Fragen notieren. Am Eingriffstag wird Ihnen dafür keine Zeit mehr bleiben, also klären Sie Unklarheiten im Vorfeld.
Zusätzlich können Sie folgende Tipps zur Vorbereitung auf eine ambulante Operation berücksichtigen:
- Tragen Sie bequeme Kleidung
- Lassen Sie Schmuck zu Hause (auch den Ehering und Piercings)
- Tragen Sie kein Make-up
- Bringen Sie keine Wertsachen mit
- Organisieren Sie frühzeitig einen Transport zur Klinik und zurück
Bei den meisten Eingriffen müssen Sie nüchtern sein; Sie dürfen weder essen noch trinken. Wenn Sie Medikamente einnehmen müssen, fragen Sie nach, ob Sie diese mit einem Schluck Wasser nehmen dürfen.
Fazit: Die Rolle von ambulanten Operationen in der PKV
Ambulante Operationen nehmen im Bereich der medizinischen Versorgung eine wichtige Rolle ein; viele OPs lassen sich heute mittels minimal-invasiver Technik schonender durchführen – und ohne dass dafür ein stationärer Aufenthalt notwendig ist. Da die Zahl der ambulanten Operationen maßgeblich steigt, ist es für Privatversicherte umso wichtiger, darauf zu achten, dass dieser Leistungsbereich rundum gut abgesichert ist. Deckungslücken sind genauso wie ein hoher Eigenanteil zu vermeiden.
Unsere Experten von KVoptimal.de stehen Ihnen gerne zur Seite. Wir helfen Ihnen dabei, den optimalen Tarif zu finden und stellen sicher, dass Sie bei ambulanten, aber auch stationären Eingriffen bedarfsgerecht versichert sind. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin.
