PKV Lexikon

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Begriff Definition
Zustimmung der versicherten Personen zur Kündigung
Bei einer Versicherung, bei der mehr als eine Person versichert ist, kann der Versicherungsnehmer das Vertragsverhältnis nur dann kündigen bzw. beenden, wenn alle versicherten Personen dem zustimmen oder zumindest die Kenntnis darüber haben. Damit ist gewährleistet, dass versicherte Person nicht ohne ihr Wissen unerwartet den Versicherungsschutz nicht mehr besitzen.
Zusatzbeiträge in der GKV
Die Zusatzbeiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung wurden zum 1. Januar 2015 eingeführt und werden ausschließlich von den Mitgliedern der Krankenkassen einkommensabhängig bezahlt. Damit können die Krankenkassen finanzielle Engpässe ausgleichen. Bei der ersten Erhebung oder bei Erhöhung des Zusatzbeitrags haben die Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht und können in eine andere Krankenkasse wechseln.
Zahnstaffel
Bei einer privaten Krankenversicherung beschreibt eine Zahnstaffel, sh. auch Summenbegrenzung, die Erstattung von Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Dabei sind diese Leistungen in den ersten Versicherungsjahren auf Höchstbeträge begrenzt, die sich von Jahr zu Jahr erhöhen. Beispiel: Ein Versicherer erstattet im 1 Jahr für Zahnarztleistungen einen Höchstbetrag von 1.000,- €, im zweiten Jahr einen Betrag von 2.000,- € und ab dem 5. Jahr Kosten in unbegrenzter Höhe. Die Zahnstaffel greift nicht bei unfallbedingten Zahnarztleistungen.
Zahnersatz
Der Begriff Zahnersatz wird im Bereich der privaten Krankenversicherung mit ZE abgekürzt und steht für den Ersatz von fehlenden natürlichen Zähnen in jeglicher Form.
Wartezeit
Unter einer Wartezeit im Bereich der privaten Krankenversicherung versteht man den Zeitraum, in dem Beiträge vom Versicherungsnehmer bezahlt, aber keine Leistungen vom Versicherer erbracht werden. Die Wartezeit beginnt ab dem Versicherungsbeginn und dauert bei den allgemeinen Wartezeiten 3 Monate und bei den besonderen Wartezeiten (z.B. bei Schwangerschaft oder Zahnersatz) 8 Monate. Durch ärztliche Untersuchungen oder einem Vorversicherungsnachweis kann die Wartezeit erlassen werden. Des Weiteren entfällt die Wartezeit u.a. bei Unfällen und bei der Nachversicherung von Ehegatten und Neugeborenen. Die Wartezeit kann unter bestimmten Voraussetzungen auch beim Versicherungswechsel von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung entfallen.
Wahltarife
Die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen können sich seit 2007 für spezielle Wahltarife entscheiden. Sie dienen dazu, dass die Mitglieder durch finanzielle Vorteile, z.B. in Form von reduzierten Beiträgen durch vereinbarte Selbstbehalte oder von Beitragsrückerstattungen, wenn wenige oder keine medizinischen Leistungen in Anspruch genommen worden sind, profitieren können. Wahltarife können eine Laufzeit von einem oder drei Jahren haben.
Wahlleistungen
Wahlleistungen sind Sonderleistungen für den stationären Aufenthalt, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen. Es gibt zweit Arten von Wahlleistungen, zum einen die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und zum anderen die persönliche Behandlung von leitenden Ärzten, Chefarztbehandlung. Beide Wahlleistungen müssen über eine private Krankenzusatzversicherung oder über eine private Krankenvollversicherung separat vereinbart werden, denn die dafür anfallenden Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen.
Vorvertragliche Anzeigepflicht
Die vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) beschreibt die Pflicht des Versicherungsnehmers, alle bis zur Abgabe der Vertragserklärung ihm bekannten Gefahrenumstände, die für die Gefahrenübernahme durch den Versicherer erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer wahrheitsgemäß und vollständig mitzuteilen. Bei einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer hat der Versicherer Möglichkeiten den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten.
Vorsorgeuntersuchungen
Gemäß den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung hat der privat Krankenversicherte einen Anspruch auf gezielte Vorsorgeuntersuchungen, die nach gesetzlichen Programmen zur Früherkennung von Krankheiten eingeführt wurden. Dazu gehören vor allem verschiedene Arten von Krebsuntersuchungen sowie Vorsorgeuntersuchungen, die ohne konkrete Diagnose und Alterungsbeschränkungen durchgeführt werden können. Bei den privaten Krankenversicherungen gibt es dabei die unterschiedlichsten Tarifgestaltungen.
Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) für das Versicherungswesen ist ein Spezialgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), das neu reformiert zum 1. Januar 2008 in Kraft getreten ist. Darin sind die Rechte und Pflichten von Versicherer und Versicherungsnehmer sowie auch von Versicherungsvermittlern geregelt.
Versicherungsschein
Der Versicherungsschein, auch Versicherungspolice, ist eine sogenannte Beweisurkunde für den Versicherungsnehmer, durch die er beweisen kann, dass er einen rechtsgültigen Versicherungsvertrag mit dem Versicherungsunternehmen abgeschlossen hat. Der Versicherungsschein enthält neben der Unterschrift des Versicherers auch den gesamten Vertragsinhalt, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Angaben über spezielle Risiken und die Vertragspartner. Für jede Art von Versicherung, wie z.B. Haftpflicht, Hausrat, Unfall, gilt der Versicherungsvertrag erst ab der Zustellung des Versicherungsscheins als abgeschlossen.
Versicherungspflichtgrenze
Die Versicherungspflichtgrenze, auch bekannt unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist eine Rechengröße der Sozialversicherung. Sie bestimmt, ab welcher Höhe des jährlichen Bruttoeinkommens ein Arbeitnehmer sich nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichern muss. Für die Berechnung des jährlichen Bruttoeinkommens sind das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zzgl. Sonderzahlungen (z.B. Urlaubs- und Weihnachtsgeld) sowie pauschale Überstundenvergütungen und Zulagen maßgeblich, nicht relevant ist z.B. das Kindergeld. Seit 2010 werden Arbeitnehmer mit Ablauf des Jahres versicherungsfrei, in dem ihr Gehalt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt und das Gehalt voraussichtlich auch im folgenden Jahr diese Grenze übersteigen wird. Der Arbeitnehmer kann sich dann entscheiden, ob er weiterhin freiwillig gesetzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein möchte oder ob er in die private Krankenversicherung wechseln möchte. Die Versicherungspflichtgrenze wird jährlich durch die Bundesregierung angepasst und liegt im Jahr 2016 bei 56.250,- € Jahreseinkommen.
Versicherungspflicht
In Deutschland ist es gesetzlich im § 5 des Sozialgesetzbuches V geregelt, dass jeder einer Krankenversicherung beizutreten hat. Je nach der persönlichen Voraussetzung kann man sich als Pflichtversicherter oder als freiwillig gesetzlich Versicherter bei der gesetzlichen Krankenversicherung versichern oder man versichert sich bei einer privaten Krankenversicherung.
Versicherungsmakler
Der Versicherungsmakler steht zwischen dem Versicherungsunternehmen und dem Versicherungsnehmer und vermittelt Versicherungsverträge. Dabei arbeitet er unabhängig, weil er vertraglich nicht an ein Versicherungsunternehmen gebunden ist. Gemäß Handelsrecht ist der Versicherungsmakler ein Kaufmann und ist bestimmt als Handelsmakler. Als sogenannter treuhänderähnlicher Sachwalter gegenüber dem ihn beauftragten Versicherungsnehmer ist der Versicherungsmakler u.a. zuständig für regelmäßige Überprüfung des ausreichenden Versicherungsschutzes, für die Vermittlung günstiger Verträge sowie für die Verwaltung, Betreuung und Aktualisierung dieser Versicherungsverhältnisse. Aufgrund dieser Tätigkeiten muss der Versicherungsmakler eine Betriebshaftpflicht in Form einer Vermögensschadenshaftpflicht abgeschlossen haben.
Unisextarif
Beim Unisextarif wird das Geschlecht des Versicherungsnehmers nicht als Tarifkriterium herangezogen. Das ist durch die Europäische Union zur geschlechtsneutralen Kalkulation von Versicherungstarifen zum 21.12.2012 eingeführt worden. Dies betrifft nicht nur Tarife der privaten Krankenversicherung, sondern u.a. auch Tarife der privaten Altersvorsorge, der Berufsunfähigkeitsversicherung und der Kfz-Versicherung.
Unfall
Gemäß dem Versicherungsvertragsgesetz liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
Überschüsse
Durch die erwirtschafteten Überschüsse bzw. Gewinne der Versicherungsunternehmen können in bestimmten Tarifen der Lebensversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung, die Beiträge reduziert werden. Die Überschüsse werden dabei von einem Bruttobeitrag abgezogen und der Versicherte bezahlt dann den verminderten Nettobeitrag.
Treuhänder
Die privaten Krankenversicherungen sind gesetzlich verpflichtet, die tatsächlichen mit den kalkulierten Ausgaben jährlich zu vergleichen. Ist die Abweichung größer als 10 %, müssen die Rechnungsgrundlagen durch die Mathematiker des Versicherers überprüft werden. Bei Bestätigung der Abweichung, muss der private Krankenversicherer die Beiträge anpassen. Der unabhängige Treuhänder kontrolliert seinerseits die Auswertungen und Berechnungen der privaten Krankenversicherung. Erst nach Zustimmung des Treuhänders dürfen die Versicherer die Beiträge ändern.
Transportkosten
Die Transportkosten für einen Krankentransport werden von der privaten Krankenversicherung erstattet und in den meisten Fällen auch in vollem Umfang. Dabei ist tariflich wichtig, dass nicht von Krankenfahrzeugen, sondern von Transportmitteln die Rede ist. Denn im Rahmen eines Rettungseinsatzes können Fahrten in Rettungswägen oder in Rettungshubschraubern vorkommen. Bei Fahrten zu einer ambulanten Behandlung, wie z.B. zu einer Dialyse, kann auch ein Taxi den Krankentransport übernehmen.
Teilstationäre Behandlung
Die teilstationäre Behandlung kann in regulären Krankenhäuser sowie in speziellen Tages- und Nachtkliniken durchgeführt werden. Der Patient verbringt dabei nicht den ganzen Tag im Krankenhaus, sondern ist für die medizinische Versorgung und für die entsprechende Verpflegung entweder nur tagsüber oder nur nachts anwesend. Im Gegensatz zu einer stationären Behandlung besteht kein Anspruch auf das Krankenhaustagegeld.
Summenbegrenzung
Viele private Krankenversicherer bieten Verträge für Zahntarife und Zahnzusatztarife mit einer Summenbegrenzung an. Das bedeutet, dass die private Krankenversicherung die Behandlungskosten für zahnärztliche Leistungen in den ersten Jahren nur bis zu einem bestimmten Betrag erstatten. Darüber hinaus gehende Kosten muss der Versicherte selbst tragen. Die Summenbegrenzung gilt in der Regel nur für die Anfangszeit des Versicherungsschutzes und kann auch über Jahre in gestaffelter Form auftreten. Zum Beispiel kann die Krankenversicherung im ersten Jahr bis zu 1.000 €, im zweiten Jahr bis zu 2.000 € und ab dem fünften Jahr unbegrenzt die Behandlungskosten übernehmen.
Stationäre Behandlung
Die stationäre Behandlung in medizinischen Einrichtungen (Kliniken, Krankenhäuser) beinhaltet die erforderliche ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Arzneimittel, die Unterkunft und die Verpflegung.
Standardtarif
Die privaten Krankenversicherungen bieten ihren langjährigen Kunden den Standardtarif an, wenn sich die Kunden die hohen monatlichen Beiträge nicht mehr leisten können oder wollen. Der Standardtarif ist recht günstig, gerade wenn beide Ehepartner privat krankenversichert sind. Die Leistungen dieses Tarifs sind an den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung angelehnt. Der Standardtarif kann nur von Personen abgeschlossen werden, die mindestens 65 Jahre alt sind, vor dem 1.01.2009 in die private Krankenversicherung eingetreten sind und dort seit mindestens zehn Jahre versichert sind. Personen, die mindestens 55 Jahre alt sind und deren Einkommen unterhalb der aktuellen Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, können ebenfalls in den Standardtarif wechseln. Ebenso Personen, die bereits eine gesetzliche Rente, z.B. die Erwerbsminderungsrente, beziehen und das Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. Für privat Krankenversicherte, die erst nach dem 1.01.2009 in die private Krankenversicherung eingetreten sind, haben nur die Möglichkeit, in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu wechseln.
Sozialversicherungswerte
Bei den Sozialversicherungswerten handelt es sich um Rechengrößen, Grenzwerte, Beitragssätze und Bezugsgrößen. Die Werte sind für Arbeitgeber und für Arbeitnehmer gleichermaßen gültig und werden vom Bundesrat jährlich aktualisiert. Wichtige Werte sind z.B. die Beitragsbemessungsgrenzen, die Versicherungspflichtgrenzen, die Jahresarbeitsentgeltgrenze, die Bezugsgröße für die Kranken- und Pflegeversicherung, die Bezugsgröße für die Renten- und Arbeitslosenversicherung, die Geringverdienergrenzen sowie die Beitragssätze für die einzelnen Sozialversicherungen.
SGB
Die Abkürzung SGB steht für das Sozialgesetzbuch, das die früher existierenden Sozialversicherungs-gesetze beinhaltet. Im fünfte Buch wird die gesetzliche Krankenversicherung und im sechsten Buch die gesetzliche Rentenversicherung behandelt.
Synonyme: Sozialgesetzbuch
Selbstbeteiligung / Selbstbehalt
Eine Selbstbeteiligung bzw. ein Selbstbehalt können bei einer privaten Krankenversicherung vereinbart werden, um den Beitrag für den Versicherungsnehmer zu reduzieren. Im Leistungsfall wird die Krankenversicherung bei der Erstattung von eingereichten Rechnungen die vereinbarte Selbstbeteiligung abziehen, so dass der Versicherungsnehmer diesen Anteil (prozentual, absolut oder fallbezogen) selbst tragen bzw. bezahlen muss. Die vereinbarte Selbstbeteiligung kann sich auf die einzelnen Bereiche, ambulant, stationär oder Zahnleistungen, oder auf alle Bereiche beziehen. Bestimme Leistungen, wie z.B. Vorsorgeuntersuchungen, sind von einer Selbstbeteiligung ausgeschlossen. Diese Selbstbeteiligung wird bei beihilfeberechtigten Beamten auch als Kostendämpfungspauschale bezeichnet.
Rücktritt
Ein Rücktrittsrecht von einem Versicherungsvertrag gibt es für den Versicherungsnehmer und für die Versicherungsgesellschaft. Der Versicherungsnehmer kann innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Versicherungspolice ohne Angabe von Gründen von einem Vertrag zurücktreten. Die Versicherungsgesellschaft kann z.B. bei der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer vom Vertrag zurücktreten. Dabei werden beide Seiten dann so gestellt, als wäre der Vertrag nie zustande gekommen, d.h. bereits empfangene Leistungen müssen vom Versicherungsnehmer wieder zurückgegeben werden.
Risikozuschlag
Der Risikozuschlag in der privaten Krankenversicherung versteht sich als Zuschlag zur normalen Beitragsprämie. Der Zuschlag wird erhoben, wenn bei Abschluss der Krankenversicherung bereits vorhandene Vorerkrankungen der letzten Jahre mitversichert werden sollen. Dabei kann es für diese Vorerkrankungen zu einem Leistungsausschluss, zu einem zeitlich befristeten Zuschlag oder zu einem dauerhaften Zuschlag kommen. Die privaten Krankenversicherungen möchten mit diesem Zuschlag das erhöhte Gesundheitsrisiko und die dadurch entstehenden Mehrkosten finanziell zu einem gewissen Teil absichern.
Rezept
Ein Rezept oder auch Verschreibung ist eine ärztliche Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln. Für die gesetzlich Versicherten gibt es das Kassenrezept, für die privat Versicherten das Privatrezept. Beim Kassenrezept muss in der Regel zum erstattungsfähigen Kostenanteil, der über die Krankenkasse direkt abgerechnet wird, ein gesetzlich festgelegter Eigenanteil dazu bezahlt werden. Der privat Versicherte bezahlt die Kosten für das Privatrezept zunächst selbst und reicht dann die Rechnung bei der privaten Krankenversicherung ein.
Synonyme: Verschreibung; Verordnung
Reha
Die Reha bzw. die Rehabilitation, als Folge von schweren Erkrankungen oder Unfällen, dient zum Wiedererlangen oder dem Erhalt von körperlicher, beruflicher und sozialer Fähigkeiten. Sie ist dritte Säule der gesundheitlichen Versorgung, neben der ambulanten und stationären Behandlung. Für die Kostenübernahme einer Reha können je nach Situation verschiedene Institutionen, wie die Berufsgenossenschaft, der Deutsche Rentenversicherung Bund, die Unfallversicherung oder die private Krankenversicherung, in Betracht kommen. Da die meisten Arbeitnehmer über die Sozialversicherungsträger versichert sind, sehen die für alle privaten Krankenversicherungen gültigen Musterbedingungen keine Leistungen für Kuraufenthalte vor. Für die Kostenerstattung von Kurleistungen bieten die privaten Krankenversicherungen spezielle Kurtarife an.
Synonyme: Rehabilitation
Regelleistung
Der Begriff Regelleistung beschreibt die allgemeinen Krankenhausleistungen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Patienten in stationären Einrichtungen garantieren. Diese Regelleistungen sind für die gesetzliche und für die private Krankenversicherung einheitlich geregelt und werden in vollem Umfang erstattet. Dazu gehören neben der medizinischen Behandlung auch die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmitteln sowie die Unterkunft in einem Mehrbettzimmer incl. der entsprechenden Verpflegung.
Regelhöchstsatz
Der Begriff Höchstsatz kommt aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte. Dieser Regelhöchstsatz ermöglicht die Abrechnung der ärztlichen Leistung auf das 2,3-fache des Regelsatzes ohne besondere oder schriftliche Honorarvereinbarung und, im Vergleich zum Höchstsatz, ohne Begründung des Arztes.
Primärarztprinzip
Beim Primärarztprinzip, das auch als Hausarztmodell bekannt ist, wird zwischen der Krankenversicherung und dem Versicherten vereinbart, dass der Versicherte bei einer Erkrankung zuerst den Hausarzt und dann erst den Facharzt aufsuchen darf. In der Regel sind die Kosten für einen Hausarzt viel geringer als die von einem Facharzt. Durch die daraus entstehende Kostenersparnis ermöglicht dem Versicherer, günstigere Tarifbeiträge anzubieten oder auf evtl. Beitragserhöhungen zu verzichten. Wird trotzdem zuerst ein Facharzt aufgesucht, muss der Versicherte mit gekürzten Leistungen seitens des Versicherers rechnen, d.h. die entstandenen Kosten werden nur anteilig vom Versicherer übernommen, was sich gerade bei längerfristigen Behandlungen finanziell für den Versicherten sehr stark bemerkbar machen kann. In Ausnahmen können Kinderärzte, Frauenärzte, Augenärzte und Zahnärzte und in Notfällen auch Notärzte oder die Ambulanz eines Krankenhauses aufgesucht werden.
Preisverzeichnis
Im Preisverzeichnis werden feste Erstattungsbeträge für bestimmte Leistungen, wie z.B. bei Zahnersatzmaßnahmen oder bei Heilmittel, ausgewiesen. Diese Erstattungsbeträge legt der Versicherer vor Vertragsbeginn fest und sollten ausreichend bemessen sein, damit der Versicherte eine zusätzliche Sicherheit im Leistungsfall hat. Wer auf diese Leistungen Wert legt, sollte sich vor Vertragsunterzeichnung die Preisverzeichnisse aushändigen lassen.
Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung ist als fünfter und jüngster Baustein der Sozialversicherung eine Pflichtversicherung zur gesetzlichen und privaten Krankenversicherung. Die Leistungen sind gesetzlich festgelegt und dadurch bei allen Versicherungsunternehmen gleich. Durch die Pflegeversicherung werden aber nur Teile der Kosten, die für die Pflege eines Menschen nötig sind, abgedeckt. In der Pflegeversicherung sind Leistungen für die ambulante und stationäre Pflege enthalten, deren Höhe sich nach der Pflegestufe richten.
Pauschalleistung
Die Pauschalleistung ist in der privaten Krankenversicherung eine Form der Beitragsrückerstattung, die vertraglich festgelegt und dadurch garantiert ist. Der Versicherte erhält diese Pauschalleistung, wenn er im vergangenen Kalenderjahr keine Arztrechnungen bei seiner privaten Krankenversicherung eingereicht hat. Die Pauschalleistung kann je nach Vertragsgestaltung von Kalenderjahr zu Kalenderjahr steigen. So ist es als Versicherter überlegenswert, die angefallenen Arztrechnungen selbst zu bezahlen und dafür die Pauschalleistung des Versicherers in Anspruch zu nehmen.
Optionstarife
Die Optionstarife richten sich an Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und deren mitversicherte Familienangehörigen, wenn ein Wechsel in die private Krankenversicherung in absehbarer Zeit durchgeführt werden soll. Durch den Abschluss eines Optionstarifs incl. der aktuellen Gesundheitsprüfung, entfällt die spätere Gesundheitsprüfung beim Wechsel in die private Krankenversicherung. Bereits privat Krankenversicherte können über die Optionstarife zu einem späteren Zeitpunkt in einen leistungsstärkeren Tarif ohne neue Gesundheitsprüfung wechseln.
Ombudsmann
Ein Ombudsmann bzw. eine Ombudsfrau ist im Bereich der privaten Kranken- und Pflegeversicherung die Person, die bei Meinungsverschiedenheiten oder Streitigkeiten zwischen Versicherte und Versicherungsunternehmen schlichtet. Dabei nimmt der Ombudsmann neutral und unabhängig Stellung und entscheidet nach Vorliegen der erforderlichen Informationen mit einer für beide Seiten unverbindlichen schriftlichen Empfehlung. Dadurch soll der Weg zum Gericht vermieden werden. Der Ombudsmann wird von der Versicherungswirtschaft finanziert und ist demnach für den Versicherten kostenfrei.
Synonyme: Ombudsfrau
Notlagentarif
Der Notlagentarif der privaten Krankenversicherungen ist zum 1. August 2013 eingeführt worden, um finanziell schwach gestellten Versicherten einen günstigen Versicherungsschutz anbieten zu können. Denn durch die Einführung der Krankenversicherungspflicht im Jahr 2009 ist es vielen Versicherten nicht möglich, den Versicherungsbeitrag regelmäßig zu bezahlen. Selbst der Basistarif der privaten Krankenversicherung führte zu hohen Beitragsschulden. Der Notlagentarif beinhaltet medizinische Leistungen für akute Fälle und eine Schmerzversorgung. Dazu ist auch eine stationäre und teilstationäre Betreuung gewährleistet.
Mutterschaftsgeld
Das Mutterschaftsgeld von den gesetzlichen Krankenversicherungen wird innerhalb der Schutzfristen vor und nach der Entbindung gezahlt. Dabei beträgt die Schutzfrist vor der Entbindung 6 Wochen und die Schutzfrist nach der Entbindung 8 Wochen bzw. bei Früh- oder Mehrlingsgeburten 12 Wochen. Der Antrag auf das Mutterschaftsgeld kann frühestens 7 Wochen vor dem mutmaßlichen Geburtstermin beantragt werden, weil die dafür vorgesehene ärztliche Bescheinigung frühestens eine Woche vor Beginn der Schutzfrist ausgestellt werden darf. Beim Bundesversicherungsamt kann dann der Antrag online gestellt werden. Die gesetzlichen Krankenversicherungen zahlen das Mutterschaftsgeld nur an Frauen, die freiwillig oder pflichtversichert mit Anspruch auf Krankengeld gesetzlich krankenversichert sind. Die Höhe des Mutterschaftsgeldes richtet sich nach den durchschnittlichen Arbeitseinkommen der letzten drei vollständig abgerechneten Kalendermonate und beträgt höchstens 13 Euro pro Kalendertag.
Mitnahme der Altersrückstellungen
Privat Krankenversicherte, die ihre private Krankenversicherung nach dem 1.01.2009 abgeschlossen haben, können Anteile aus den gebildeten Altersrückstellungen bei einem evtl. späteren Wechsel zu einer anderen privaten Krankenversicherung mitnehmen. Dabei ist zu beachten, dass die Altersrückstellungen anhand der Versicherungsleistungen des Basistarifs gebildet werden. Da der Basistarif nur eine Grundversorgung gemäß der gesetzlichen Krankenversicherung darstellt, verbleiben große Teile der Altersrückstellungen beim Krankenversicherer.
Synonyme: Portabilität
Mehrleistungsausschluss
Privat Krankenversicherte haben seit 2009 durch den § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) das Recht, innerhalb der eigenen Krankenversicherung den Tarif zu wechseln. Dabei sind die Krankenversicherungen verpflichtet, ihren Kunden regelmäßig günstige Alternativtarife anzubieten. Für diese neuen Tarife, die oft höhere und umfassendere Leistungen beinhalten, darf der Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung vornehmen, was einen Leistungsausschluss, einen Risikozuschlag oder neue Wartezeiten zur Folge haben kann. Um das zu vermeiden, kann der Versicherte mit der Krankenversicherung einen Mehrleistungsausschluss vereinbaren.
Kurleistungen
Für Kurleistungen bestehen bei den privaten Krankenversicherungen gemäß § 5 der Musterbedingungen keine Leistungspflicht. Bei den Versicherern bestehen aber besondere Vereinbarungen in den Tarifbedingungen, die von dieser Einschränkung abweichen. Dabei können Leistungen, wie Medikamente, physikalische Maßnahmen, Tagegeld, in den verschiedenen Tarifen mitversichert werden.
Kündigung der GKV / PKV
Die Kündigung bei einer gesetzlichen Krankenversicherung ist erst nach einer Wartezeit von 18 Monaten möglich. Bei einer ordentlichen Kündigung beträgt die Kündigungsfrist zwei Monate. Dabei ist nicht nur das Kündigungsschreiben, sondern auch die Mitgliedsbescheinigung vom neuen Versicherer beim bisherigen Krankenversicherer vorzulegen. Das Recht auf eine Sonderkündigung besteht, wenn erstmals ein Zusatzbeitrag verlangt oder der bisherige Zusatzbeitrag erhöht wird. Die Wartezeit von 18 Monaten muss hierbei nicht eingehalten werden, aber es empfiehlt sich eine rechtzeitige Kündigung, am besten in dem Monat, in dem der Zusatzbeitrag verlangt oder erhöht wird. Bei der Kündigung einer privaten Krankenversicherung gilt eine Kündigungsfrist von 3 Monaten. Die private Krankenversicherung sollte erst gekündigt werden, wenn man von der neuen Versicherung eine Aufnahmeerklärung erhalten hat. Bei verschiedenen Versicherer ist aber eine Mindestvertragslaufzeit von 3 Jahren vorgesehen. Ein Sonderkündigungsrecht bei privaten Krankenversicherungen besteht, wenn das Einkommen eines Arbeitnehmers unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze sinkt oder ein Selbständiger sich wieder anstellen lässt. Bei einer Beitragserhöhung oder Leistungsreduzierung kann innerhalb von 2 Monaten auch sondergekündigt werden.
Kriegsereignisse
Die Leistungen der Krankenversicherungen sind bei Krieg oder Kriegsereignissen in den Vertragsbedingungen ausgeschlossen. Doch durch besondere Regelungen in den Tarif- und Musterbedingungen wird diese Problem gelöst, z.B. durch zeitliche oder örtliche Begrenzung, und der Versicherer kann auch hier Versicherungsschutz sicherstellen.
Krankentagegeld
Das Krankentagegeld bzw. Krankengeld wird zum Ausgleich eines Verdienstausfalls durch Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall bei der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung bezahlt. Dabei zahlt die gesetzliche Krankenversicherung maximal 78 Wochen und die private Krankenversicherung unbegrenzt. Die Höhe des Krankentagegelds wird als Tagessatz festgelegt und soll das Nettoeinkommen des Versicherten nicht übersteigen. Bei Arbeitnehmern beginnt die Zahlung in der Regel nach dem Ende der gesetzlichen Lohnfortzahlung. Selbstständige können die Krankentagegeldversicherung individuell mit gestaffelten Karenzzeiten gestalten, wobei auch hier das Nettoeinkommen als Höchstgrenze anzusehen ist.
Krankenhaustagegeld
Das Krankenhaustagegeld wird vom Versicherer gezahlt, wenn der Versicherte stationär in einem Krankenhaus aufgenommen wird. Dadurch sollen die zusätzlichen finanziellen Aufwendungen abgedeckt werden, die bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen können. Es wird dabei ein fester Tagessatz bezahlt, der innerhalb von bestimmten Mindest- und Höchstgrenzen vereinbart werden kann.
Krankenhausambulanzen
Bei Krankenhausambulanzen handelt es sich um Einrichtungen in Krankenhäuser, die ambulante also nicht stationäre Behandlungen durchführen. Da gibt es die Notfallambulanz und die psychiatrische Ambulanz. Im Bedarfsfall können auch einzelne chirurgische Leistungen, wie ambulante Operationen bei Verletzungen, im Krankenhaus durchgeführt werden, wenn diese nicht bei einem niedergelassenen Arzt vorgenommen werden können, aber auch keine stationäre Unterbringung erfordern. Nach dem § 116 5. SGB haben Patienten das Recht, wenn sie länger als vier Wochen auf einen erforderlichen Termin bei einem niedergelassenen Arzt warten müssen, eine Ambulanz aufzusuchen und sich dort behandeln zu lassen.
Kostenerstattungsprinzip
Normalerweise erfolgt die Erstattung von Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip, d.h. der Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erhält ärztliche Leistungen, die der Arzt dann direkt mit dem Versicherer abrechnet. Im Kostenerstattungsprinzip, das vorrangig im Bereich der privaten Krankenversicherungen eingesetzt wird, bekommen die Versicherten eine Rechnung vom Arzt. Der Versicherte bezahlt die Rechnung selbst und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenversicherung erstatten. Das führt zu einer größeren Transparenz der Behandlungskosten, aber auch zu einer Vorfinanzierung der Behandlungskosten. Eine Ausnahme vom Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung stellt die medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung dar.
Kostendämpfungspauschale
Die Kostendämpfungspauschale ist eine Art von Selbstbeteiligung für Beamte, die bei der Erstattung von Krankheitskosten durch die Beihilfestelle in Abzug gebracht wird. Die Höhe der Kostendämpfungspauschale wird je nach Besoldungsgruppe als absoluter Betrag für ein Kalenderjahr berechnet.
Klinik-Card
Die Klinik-Card wird von den privaten Krankenversicherungen an den Versicherten ausgegeben, um die Abrechnung der Krankenhauskosten mit dem Versicherer stark vereinfacht abgewickelt werden kann, ohne dass der Versicherte in Vorleistung gehen muss. Die Klinik muss dabei dem Verfahren angeschlossen sein, um dadurch bei einer stationären Heilbehandlung die Kostenübernahme für die Klinik zu garantieren. Auf dieser Karte ist der Versicherungsschutz des Versicherten für die Krankenhausleistungen und Unterbringung hinterlegt. Dazu vereinfacht die Klinik-Card die Aufnahmeformalitäten im Krankenhaus. Der Einsatz der Klinik-Card ist für PKV-Versicherte freiwillig.
Kindernachversicherung
Unter dem Begriff Kindernachversicherung versteht man den gesetzlichen Versicherungsschutz für ein neugeborenes Kind, das bei derselben Versicherung ohne Risikozuschläge und Wartezeiten angemeldet wird, bei der schon mindestens ein Elternteil versichert ist. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Kindernachversicherung nicht notwendig, wenn die Mutter bzw. bei verheirateten Eltern beide Elternteile gesetzlich versichert sind, denn da wird das Neugeborene im Rahmen der Familienversicherung in der Regel beitragsfrei mitversichert. Bei der privaten Krankenversicherung ist eine 3-monatige Vorversicherung von mindestens einem Elternteil und die Anmeldung des Kindes binnen 2 Monaten nach der Geburt Voraussetzung für den Versicherungsschutz des Kindes. Dieser Versicherungsschutz schließt alle Geburtsschäden und Erkrankungen mit ein und darf nicht höher oder umfassender sein, als der Versicherungsschutz eines versicherten Elternteils. Die Adoption eines Kindes kommt einer Geburt gleich, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.
Karenzzeit
Der Begriff Karenzzeit beschreibt den Zeitraum ab Beginn der Leistungspflicht bis zum Beginn der Zahlung der vertraglichen Leistung. Wird ein Arbeitnehmer krank oder berufsunfähig, erhält er erst ab dem 43. Tag das Krankentagegeld, da er zuvor den gesetzlichen Anspruch auf Lohnfortzahlung hat.
Jahresarbeitsentgeltgrenze
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze, auch Versicherungspflichtgrenze genannt, ist relevant für die Versicherungspflicht von Arbeitnehmern in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Jahresarbeits-entgeltgrenze für 2016 beträgt 56.250 € jährlich bzw. 4.687,50 € monatlich. Wenn das Bruttogehalt diese Verdienstgrenze übersteigt, entfällt die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und man kann sich privat krankenversichern. Aber nicht alle Gehaltsbestandteile werden auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze angerechnet, wie z.B. erfolgsabhängige Provisionen.
Inlay
Ein Inlay, zu Deutsch Einlagefüllung, ist eine in einem zahntechnischen Labor hergestellte Zahnfüllung, die in den Zahn einzementiert oder eingeklebt wird, um in der Regel Kariesfolgen und den dadurch entstandenen Zahndefekt zu behandeln. Inlays werden dann eingesetzt, wenn der Defekt noch nicht so groß ist, dass eine Krone notwendig wird. Sie stellen eine langlebige und hochwertige Alternative zu anderen Füllungsmaterialien, wie z.B. Amalgan, Zement oder Kunststoff, dar. Der Versicherungsschutz der privaten Krankenversicherung sollte die Erstattung von Inlays beinhalten.
Implantate
Unter Implantate versteht man den Ersatz eines verloren gegangenen Zahns durch eine künstliche Zahnwurzel, die im Kieferbereich mit dem Kieferknochen verankert wird. Dieser implantologische Zahnersatz ist äußerst langlebig, aber auch sehr kostspielig. Im Bereich der privaten Krankenversicherung werden die Implantate den Zahnersatzleistungen zugeordnet.
Honorarvereinbarung
Normalerweise berechnen Ärzte und Zahnärzte ihre Honorare bei einer privatärztlichen Behandlung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ). In Ausnahmefällen, wie z.B. bei einer komplizierten Operation, kann der Arzt mit dem Patienten ein Honorar vereinbaren, was über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgeht. Dadurch wird eine rechtswirksame Honorar-vereinbarung getroffen. Der § 2 der Gebührenordnung regelt die Voraussetzungen für eine Honorarvereinbarung. So darf eine Honorarvereinbarung z.B. nicht bei einem Notfall oder bei akuten Schmerzbehandlungen angewandt werden. Je nachdem was vereinbart wurde, werden nicht alle Kosten vom Versicherer erstattet.
Höchstsatz
Der Begriff Höchstsatz kommt aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte. Dieser Höchstsatz ermöglicht die Abrechnung der ärztlichen Leistung auf das 3,5-fache des Regelsatzes ohne besondere oder schriftliche Honorarvereinbarung, aber mit einer Begründung des Arztes.
Hilfsmittel
Hilfsmittel werden benötigt, um körperliche Beschwerden bzw. Behinderungen vorzubeugen oder auszugleichen. Dazu gehören u.a. Prothesen, Rollstühle, Blindenhunde, Hörgeräte, Kontaktlinsen, Brillengläser und -gestelle sowie Gehhilfen. In der privaten Krankenversicherung wird zwischen einem offenen, geschlossenen und eingeschränkt offenen Hilfsmittelkatalog unterschieden. Beim offenen Hilfsmittelkatalog verzichtet der Versicherer auf jegliche Einschränkung in Bezug auf Leistungshöhe, Leistungsbezug und Auswahl der Leistung. Tarife mit dem offenen Hilfsmittelkatalog stellen den bestmöglichen Versicherungsschutz dar. Der eingeschränkt offene Hilfsmittelkatalog beinhaltet im Vergleich zum offenen Hilfsmittelkatalog gewisse einschränkende Formulierungen, wie z.B. Brillengläser bis zu 100,- € pro Glas. Beim geschlossenen Hilfsmittelkatalog sind vom Versicherer die erstattungsfähigen Hilfsmittel fest eingetragen. Grundsätzlich müssen alle Hilfsmittel medizinisch notwendig und vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet worden sein. Der Versicherer kann auch für bestimmte Hilfsmittel eine vorherige Zusage verlangen. In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es eine Selbstbeteiligung für ärztlich verordnete Hilfsmittel.
Heilpraktiker
Heilpraktiker sind Experten in Bereichen der Naturheilkunde, der Volksheilkunde und der Alternativmedizin. Sie ergänzen das medizinische Angebot in Deutschland um die alternative Heilkunde und dürfen Behandlungen und Therapien durchführen. Die Erlaubnis, den Beruf als Heilpraktiker ausüben zu dürfen, wird erteilt, wenn die Heilpraktikerprüfung erfolgreich absolviert wird, wobei man dafür nicht als Arzt bestellt sein muss. Die Abrechnung erfolgt über eine eigene Gebührenordnung für Heilpraktiker. Die meisten Tarife der privaten Krankenversicherung erstatten die Kosten für ambulante Behandlungen durch den Heilpraktiker. Ein niedergelassener Arzt mit dem Zusatz Naturheilkunde kann auch eine Alternative sein.
Heilmittel
Unter Heilmittel versteht man ärztlich verordnete Maßnahmen, wie z.B. Massagen, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Krankengymnastik, Bestrahlungen, die gemäß im Heilmittelkatalog aufgeführt sind. Diese Maßnahmen müssen von staatlich geprüften Angehörigen der Heilberufe verordnet werden. Die Heilmittel verursachen bei den Versicherungen hohe Kosten, weil diese bei z.B. schweren Erkrankungen langfristig erbracht werden müssen. Beim Versicherungsschutz ist daher zu beachten, dass die Anzahl der Sitzungen nicht begrenzt ist und ob ein Heilmittelverzeichnis vorgesehen ist, denn dies kann die Leistung in der Höhe einschränken.
Heil- und Kostenplan
Ein Heil- und Kostenplan spielt bei der Übernahme von Leistungen bei Zahnärzte oder Kieferorthopäden eine zentrale Rolle. Denn vor einer geplanten Behandlung muss der Arzt den Heil- und Kostenplan erstellen und der gesetzlichen Krankenversicherung zur Bewilligung vorlegen. Nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans wird er mit Angabe der Höhe der Leistungen, die übernommen werden, an den Versicherten zurückgeschickt. Danach wird der Heil- und Kostenplan der privaten Zusatzversicherung zur Prüfung vorgelegt. Nach deren Kostenzusage kann nun die geplante Behandlung durchgeführt werden. Falls der Heil- und Kostenplan nicht eingereicht wird, kann die Kostenübernahme geringer ausfallen oder sogar komplett entfallen.
Gesundheitsprüfung
Aufgrund der o.g. Gesundheitsfragen wird eine Gesundheitsprüfung durchgeführt, ob der Antragsteller eine private Krankenversicherung (PKV) abschließen kann. Durch diese Gesundheitsprüfung kann ein Antrag direkt abgelehnt werden oder führt zu Risiko-Zuschlägen, d.h. der Gesundheitszustand des Antragstellers entscheidet, ob eine PKV abgeschlossen werden kann oder nicht und wenn ja, wie hoch der Beitrag sein wird. Der Beitrag wird dann aufgrund des Gesundheitszustandes in Verbindung mit dem Eintrittsalter berechnet.
Gesundheitsfragen
Die Gesundheitsfragen dienen bei allen privaten Krankenversicherungen dazu, ob der Antragsteller privat krankenversichert werden kann und stellen einen elementaren Bestandteil des Vertrages dar. Es werden Fragen u.a. nach aktuellen und vergangenen Krankheiten, Behandlungen oder Gesundheitsstörungen, Krankenhausaufenthalte, Einnahme von Medikamenten und Behinderungen gestellt. Dabei müssen alle Antworten dieser Fragen wahrheitsgemäß genannt und erfasst werden, denn die Versicherung kann z.B. bei einer verschwiegenen Krankheit den Versicherungsvertrag fristlos kündigen und evtl. bereits erbrachte Leistungen wegen arglistiger Täuschung zurückfordern.
gesetzlicher Zuschlag
Als gesetzlicher Zuschlag werden seit dem 01.01.2000 10% auf die Beiträge der privaten Krankenvollversicherung erhoben. Dieser Zuschlag dient der Entlastung der Beiträge im Alter und muss von allen Versicherten, außer Anwartschaften, Personen unter 21 Jahren, Personen über 60 Jahre und befristete Verträge, bezahlt werden. Versicherte, die schon vor dem 01.01.2000 eine private Vollversicherung hatten, konnten wählen, ob sie den Zuschlag bezahlen wollen oder nicht. Durch diesen Zuschlag sollte eine Beitragsanpassung ab dem 65. Lebensjahr verhindert und/oder reduziert werden und eine Absenkung der Beiträge ab dem 80. Lebensjahr erreicht werden. Eine Auszahlung der angesparten Beiträge ist nicht möglich.
Generika
Die Pharmaunternehmen entwickeln Arzneimittel und lassen sich diese patentieren. Nach Ablauf des Patentschutzes können auch andere Unternehmen diese Arzneimittel, die dann als Generika oder Nachahmerprodukte bezeichnet werden, produzieren und unter einem anderen Namen verkaufen. Dabei sollten die Generika dem Originalarzneimittel in Sicherheit und Wirksamkeit entsprechen. Die Generika sind meistens günstiger, weil der Hersteller keine Ausgaben für die Forschung aufwenden muss. Aber auch die Generika werden vor der Zulassung nach strengen Kriterien geprüft. Ist in den Versicherungsbedingungen eine Generika-Klausel vorgesehen, werden die Kosten für Original-arzneimittel erstattet, wenn keine Generika vorhanden sind.
Gemischte Anstalt
Unter einer gemischten Anstalt wird eine bestimmte Art von Krankenanstalten beschrieben. In diesen Krankenanstalten werden nach § 4 Abs. 5 MBKK neben stationären Heilbehandlungen auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszenten aufgenommen. Doch diese tariflichen Leistungen müssen nur dann gewährt werden, wenn der Versicherer dies vor Behandlungsbeginn schriftlich zusagt. Wenn ein entsprechender Passus in den Versicherungsbedingungen beschrieben ist, kann der Versicherer auf dieses Zustimmungsrecht ganz oder teilweise verzichten.
Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte
Die Abrechnung von privatärztlichen und privatzahnärztlicher Leistungen werden über die entsprechende Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt. In diesen Abrechnungen sind medizinischen und zahnmedizinischen Leistungen enthalten, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Die Gebührenordnungen beinhalten Grundbeträge für jede persönliche und technische Leistung des behandelnden Arztes, der innerhalb festgelegter Grenzen bis zu einem bestimmten Vielfachen der Grundbeträge abrechnen kann. Diese Grenzen liegen zwischen dem 1,0-fachen bis zum 3,5-fachen. Eine Gebühr darf aber in der Regel nur bis zum 2,3-fachen (=Regelhöchstsatz) bemessen werden. Eine Abrechnung des 3,5-fachen (=Höchstsatz) ist nur bei Besonderheiten gerechtfertigt, die durch den Arzt in der Rechnung schriftlich begründet sein müssen. Dabei ist zu beachten, dass eine Abrechnung des Höchstsatzes beim Versicherungsschutz oft nicht mitversichert ist. Daher empfiehlt es sich, Rechnungen vom Versicherer vor dem Bezahlen überprüfen zu lassen, damit der Versicherungsnehmer bestimmte Kosten nicht selbst bezahlen muss. Bei gesetzlich Versicherten rechnen die Ärzte auf Grundlage eines Leistungskatalogs ab, der im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung erbracht und abgerechnet werden kann.
Fintech
FinTech ist die Abkürzung für Finanztechnologie, die neuartige Lösungen von Anwendungssystemen im Finanzdienstleistungsbereich, vor allem für Banken und Versicherungen, darstellen. Dabei werden Apps, meist von Start-Up- oder jungen kleineren Unternehmen, entwickelt, die sich auf den Finanz- und Versicherungsbereich beziehen. Es sollen dadurch persönliche Dienstleistungen immer weiter wegfallen und durch apps-basierte Dienstleistungen ersetzt werden, damit der Interessent in Zukunft Bank- und Versicherungsgeschäfte online abschließen kann. „Banking is necessary, banks are not“ Bill Gates.
Erstantragsprüfungsrisikozuschlag
Risikozuschläge werden bei der Stellung des erstmaligen Antrages bei Ihrem aktuellen Versicherer erhoben. Diese beziehen sich bespielweise auf Allergien oder andere fortbestehende Erkrankungen. Durch die Optimierung der Versicherung kann dieser Risikozuschlag kalkulatorisch anders bemessen werden, da der Tarif einer neueren Welt angehört, kann ein geringer Tarifstrukturzuschlag vorvereinbart sein, sodass dies zu einem höheren Risikozuschlag führen kann. Dies ist individuell zu überprüfen und zu berechnen. Es besteht sowohl bei einem Erstantragsprüfungsrisikozuschlag als auch bei einem Risikozuschlag die Möglichkeit einer Überprüfung zum späteren Entfall. Dazu sollten die bewerteten Vorerkrankungen immer zwei Jahre behandlungs- und beschwerdefrei ein.
Elternzeit und Elterngeld
Die Elternzeit erlaubt es den Eltern, Mutter und/oder Vater, die in einem Arbeitsverhältnis stehen, die Arbeitszeit nach der Geburt eines Kindes für maximal drei Jahre zu reduzieren oder ganz auszusetzen. Selbstständige sind auch selbst für ihre Auszeit verantwortlich und sind deshalb vom Elternzeitgesetz ausgeschlossen. Für diese Auszeit ist der Stand der Krankenversicherung zu prüfen. Entweder man ist oder bleibt in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, die private Krankenversicherung läuft beitragsfrei weiter oder es ist eine Beitragszahlung erforderlich. Das Elterngeld kann unabhängig von der Elternzeit beantragt werden und beeinflusst den Status der Krankenversicherung nicht.
Diagnoseklinik
Diagnosekliniken sind medizinische Einrichtungen, die umfangreiche Vorsorge- bzw. Untersuchungsmöglichkeiten anbieten. Es werden dabei oft mehrere verschiedene Untersuchungen zu einem Termin zusammengefasst. Da solche Kliniken technisch auf dem höchsten Stand sind, liegen die Kosten auch meist über den „normalen“ Kosten. Daher ist beim Versicherungsschutz darauf zu achten, dass die Kostenerstattung in solchen Kliniken miteingeschlossen ist.
Chefarztbehandlung
Eine privatärztliche Behandlung, besser bekannt unter Chefarztbehandlung, bezeichnet die Behandlung in Krankenhäusern durch Ärzte, die privat liquidieren können. Dabei können Chef-, Ober- oder auch sonstige Ärzte die Behandlung durchführen. Die Ärzte stellen eigene Rechnungen für persönlich erbrachte Leistungen, das Krankenhaus für Leistungen gemäß DRG Pauschale für den stationären Aufenthalt. Dafür ist eine sogenannte "Wahlleistungsvereinbarung" erforderlich, damit die Leistungen auch berechnet werden können. Eine solche Vereinbarung kann auch von einem gesetzlich Versicherten geschlossen werden, indem sie allein zahlen oder sich durch eine Zusatzversicherung rückversichern.
Bisex-Tarif
Bis zum 21.12.2012 wurden in der Vertragsgestaltung der Versicherungswirtschaft zwischen den Geschlechtern in den sog. Bisex-Tarifen unterschieden. Ab dem 21.12.2012 durfte das Geschlecht keinen Einfluss mehr auf die Höhe der Versicherungsbeiträge haben und es entstand der Unisex-Tarif.
Bindungsfrist
Das Sozialgesetzbuch V beschreibt die Bindungsfrist als eine geregelte Frist, die den Verbleib in der gesetzlichen Krankenkasse regelt. Diese Frist besagt, dass nach einem Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse diese erst wieder in 18 Monaten gewechselt werden darf. Bei einem Wechsel in die private Krankenversicherung gilt diese Frist nicht.
Bestandsschutzklausel
Laut dem Sozialgesetzbuch § 6 SGB V, Abs. 9 stellt die Bestandsschutzklausel sicher, dass Arbeiter und Angestellte, die am Stichtag 02.02.07 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren oder vor diesem Stichtag ihre gesetzliche Krankenversicherung gekündigt hatten, um in ein privates Krankenversicherungsunternehmen zu wechseln, versicherungsfrei bleiben, solange sie keinen anderen Tatbestand der Versicherungspflicht erfüllen. Dadurch soll gewährleistet werden, dass jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, der am 1.01.2007 versicherungsfrei wird, noch die Möglichkeit hat, sich für eine private Krankenversicherung zu entscheiden.
Beitragsrückerstattung
Bei der Beitragsrückerstattung der privaten Krankenversicherung handelt sich um die Rückzahlung von Beiträgen an die Versicherungsnehmer, wenn sie in einem Versicherungsjahr keine oder nur bestimmte Leistungen, z.B. Vorsorgeuntersuchungen, in Anspruch genommen haben. Dadurch soll ein kostenbewusstes Verhalten des Versicherungsnehmers unterstützt werden. Auch das Versicherungsunternehmen selbst kann, bei einem entsprechenden Geschäftserfolg, Beiträge zurückerstatten. Dies kann passieren, wenn z.B. die Schadenquote niedriger ist als kalkuliert, höhere Kapitalerträge erwirtschaftet wurden oder Verwaltungskosten niedriger ausfallen. Diese Möglichkeit wird als erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung bezeichnet.
Beitragsentlastung im Alter
Bei der Beitragsentlastung im Alter handelt es sich um einen Baustein bzw. Modul im Rahmen der privaten Krankenversicherung. Durch diesen optional integrierbaren Baustein ist es möglich, den Versicherungsbeitrag ab einem bestimmten Alter (z.B. ab dem 65. Lebensjahr) um einen garantierten Beitrag zu reduzieren. Diese Beitragsentlastung im Alter ist vergleichbar mit einer klassischen Rentenversicherung. Der Versicherte bekommt über einen Mehrbeitrag bei Abschluss der Krankenversicherung einen garantierten Beitrag, der den Versicherungsbeitrag ab dem ausgemachten Lebensjahr reduziert. Abhängig von der Höhe des Entlastungsbeitrages können damit auch Beitragserhöhungen vermieden bzw. stark gemildert werden. Ein Vorteil für Arbeitnehmer ist, dass sich der Arbeitgeber an diesem „Rentenvertrag“ beteiligt. Ein Nachteil ist die fehlende Mitnahmemöglichkeit dieses „Rentenvertrages“ bei einem Versicherer-Wechsel, da der Beitragsentlastungstarif bei einer Kündigung der privaten Krankenversicherung entfällt.
Beitragsbemessungsgrenze
Die Beitragsbemessungsgrenze ist eine Rechengröße im deutschen Sozialversicherungsrecht, bis zu der das Bruttoeinkommen von gesetzlichen Versicherten für Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung herangezogen werden. Dabei wird der Beitrag mit einem entsprechenden prozentualen Beitragssatz vom sozialversicherungspflichtigen Bruttoeinkommen bemessen. Der die Beitragsbemessungsgrenze übersteigenden Teil des Bruttoeinkommens kommt für die Beitragsberechnung nicht in Betracht. Daran ist zu erkennen, dass die Beitragsbemessungsgrenze mit der privaten Krankenversicherung nichts zu tun hat, denn sie ist nur für gesetzlich oder freiwillige Versicherte von Bedeutung. Die Beitragsbemessungsgrenze im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung liegt für das Jahr 2016 bei 50.850,- € jährlich (4.237,50 € monatlich). Beitragssteigerungen entstehen dadurch, dass die Beitragsbemessungsgrenzen und die Anpassung des Beitragssatzes jährlich vom Arbeitsministerium angepasst werden.
Beitragsanpassung
Die Beiträge einer privaten Krankenversicherung werden so kalkuliert, dass der Versicherte im Prinzip während der gesamten Versicherungsdauer einen gleichbleibenden altersunabhängigen Beitrag zahlt. Trotzdem bleiben Beitragssteigerungen nicht aus, da Kostensteigerungen im Gesundheitswesen, z.B. Kosten für medizinischen Fortschritt, sowie eine Zunahme der Schadenfälle mit in den Beitrag eingerechnet werden. Daher vergleicht das Versicherungsunternehmen mindestens einmal pro Jahr die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt sich dabei eine Veränderung, meistens eine Erhöhung, von mindestens zehn Prozent, dann werden die Tarifbeiträge überprüft und ggf. angepasst. Dafür ist aber die Zustimmung eines fachlich qualifizierten Treuhänders erforderlich, der die Berechnung der Prämien mit den dazu festgelegten Vorschriften überprüft. Der privat Krankenversicherter sollte eine jährliche Beitragsanpassung von 4,8% einplanen. Um auf eine Beitragsanpassung reagieren zu können, stehen dem Versicherten verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Zu erwähnen sind dabei die Anpassung des Selbstbehalts, Leistungskürzungen oder Beitragsentlastung im Rentenalter. Des Weiteren ist auch ein Tarifwechsel oder die außerordentliche Kündigung des Versicherungsvertrages möglich.
Beihilfe
Beamte sind nicht krankenversicherungspflichtig und haben dadurch einen Anspruch gegenüber dem Arbeitgeber auf Beihilfen zu den Krankheitskosten in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes der beihilfefähigen Aufwendungen. Der Arbeitgeber beteiligt sich an den Krankheitskosten seiner Beamten im Umfang der Fürsorgepflicht. Es ist ein autarkes Fürsorgesystem, das die Eigenvorsorge der Beamten unterstützen soll. Die Beamten erhalten dabei 50%-80% der Krankheitskosten durch die zuständige Beihilfestelle erstattet, auch Kinder und Ehepartner sind unter bestimmten Voraussetzungen beihilfeberechtigt. Die Absicherung der restlichen 20%-50% ist in der privaten Krankenversicherung meist kostengünstiger möglich, da die gesetzliche Krankenversicherung die Beiträge einkommensabhängig erhebt. Dazu ermöglicht die Öffnungsklausel auch Beamten mit Vorerkrankungen wie zum Beispiel Krebs, Bandscheibenvorfällen oder Diabetes eine private Krankenversicherung. Die Regelung der Beihilfeansprüche unterliegen der Finanzhoheit der Länder bei Landesbeamten bzw. des Bundes bei Bundesbeamten. Die private Krankenversicherung hat für diese Zielgruppe besondere Prozenttarife zur Abdeckung der nicht durch die Beihilfe gedeckten Krankheitskosten entwickelt.
Bausteintarife
Im Gegensatz zu Kompakttarifen bieten die privaten Krankenversicherungen unterschiedliche Bausteine bzw. Module für die ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung an. Je nach individuellem Wunsch lassen sich dann die Leistungen einzeln "wie Bausteine" zusammensetzen. Der Vorteil liegt dabei in der höheren Flexibilität.
Basistarif
Der Basistarif der privaten Krankenversicherung wurde zum 01.01.2009 eingeführt, da durch die Neuregelung des Gesundheitsreformgesetzes die gesetzliche Krankenkasse verschiedene Personengruppen ausgrenzte. Es handelt sich dabei um Personen, für die eine normale private Krankenversicherung nach anderen Tarifen aus finanziellen Gründen nicht möglich ist und die auch nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherbar sind. Die Versicherungsleistungen des Basistarifes entsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Basistarif enthält bei jeder privaten Krankenversicherung die gleiche Leistung, annähernd den gleichen Beitrag und darf keine Risikozuschläge enthalten. Ohne vorherige Gesundheitsprüfung steht der Basistarif allen Versicherungsinteressenten bis zum 55. Lebensjahr offen und ist auch für alle freiwillig Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen. Auch bisher privat Versicherte können in den Basistarif wechseln, müssen aber dann 18 Monate diesem Tarif verbleiben und können erst danach wieder mit entsprechender Risikoprüfung zu einem Tarif mit besserem Versicherungsschutz wechseln.
Arzneimittel
Arzneimittel (auch Arznei oder Medikament genannt) werden zur Behandlung von Krankheiten oder für diagnostische Zwecke verwendet. Dem privat Krankenversicherten werden die Kosten der Arzneimittel erstattet, wenn sie von niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern verordnet und aus einer Apotheke bezogen wurden. Der Versicherungsschutz beinhaltet ebenso Heil- und Hilfsmittel sowie Brillen und Kontaktlinsen, die Regelungen hierfür werden in den jeweiligen Tarifen näher beschrieben. Lebensmittel, kosmetische Mittel oder Körperpflegemittel gelten nicht als Arzneimittel.
Synonyme: Arznei; Medikament
Arbeitgeberzuschuss
Der Arbeitgeber muss für jeden Arbeitnehmer einen Zuschuss zur Krankenversicherung bezahlen, egal ob der Arbeitnehmer in der gesetzlichen oder in der privaten Krankenversicherung versichert ist. Der Zuschuss zur privaten Krankenversicherung ist an den Zuschuss für die gesetzliche Krankenversicherung gebunden und bemisst sich anhand der Beitragsbemessungsgrenze. Dieser Zuschuss des Arbeitgebers gilt auch für mitversicherte Kinder oder Ehepartner, wenn ein Anspruch auch Familienversicherung gem. §10 SGB V besteht. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt 50% des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt. Für einen Zuschuss ist es erforderlich, dass die Leistungen der privaten Krankenversicherung der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.
Arbeitgeberbescheinigung
Die Arbeitgeberbescheinigung für die private Krankenversicherung gilt als Nachweis des abgeschlossenen Krankenversicherungsschutzes und der zu zahlenden Beiträge. Diese Bescheinigung sollte nach Erhalt umgehend beim Personalbüro abgegeben werden, damit kann der Arbeitgeber den Zuschuss zur privaten Krankenversicherung des Arbeitnehmers berechnen kann.
Anwartschaft
Mit dem Abschluss einer Anwartschaftsversicherung erwirbt oder erhält sich der Versicherte das Recht auf eine private Krankenversicherung, wenn der Versicherungsschutz, z.B. durch Arbeitslosigkeit, wirtschaftliche Notlage, Anspruch auf Familienversicherung usw., unterbrochen wird. Nach Ende der Unterbrechungszeit wird der volle Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung und ggf. Wartezeiten wiederhergestellt. Dabei wird zwischen einer großen und kleinen Anwartschaft unterschieden. Bei der kleinen Anwartschaft wird nur der Gesundheitszustand „eingefroren“, um später bei der Wiederaktivierung des Versicherungsschutzes keine neuen Gesundheitsfragen beantworten zu müssen. Die Beitragsberechnung erfolgt dann zum Eintrittsalter zum Zeitpunkt der Aktivierung. Bei der großen Anwartschaft bleiben der Gesundheitszustand und auch das ursprüngliche Eintrittsalter erhalten. Bei beiden Anwartschaftsversicherungen wird der entsprechende Beitrag so kalkuliert, dass der Versicherer die Kosten für die Weiterführung des Vertrags in seinem Bestand decken kann.
Ambulante Behandlung
Die ambulante Behandlung umfasst zum einen die ärztliche und zum anderen die zahnärztliche Behandlung zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen und besteht aus einer Beratung, Untersuchung und evtl. aus Sonderleistungen, wie z.B. Laboruntersuchungen. Dabei kann unter allen niedergelassenen Ärzten und Heilpraktikern frei gewählt werden.
Altersrückstellungen
Ab Beginn der privaten Krankenversicherung zahlen Versicherte nicht nur einen Risikobeitrag für die Versicherungsleistungen, sondern auch einen Sparbeitrag, der als Altersrückstellungen verzinslich angesammelt wird. Dieser Sparbeitrag richtet sich in der PKV, wie der Risikozuschlag auch, nach dem Geschlecht, dem Eintrittsalter, dem gewählten Tarif und dem Gesundheitszustand. Die Alterungs-rückstellungen werden von der privaten Krankenversicherung zur Finanzierung der Krankheitskosten im Alter verwendet, da mit dem steigenden Alter das Krankheits- und damit auch das Kostenrisiko steigt. Damit die höheren Kosten nicht zu höheren Beiträgen führen, werden die Altersrückstellungen später als Beitragseinnahmen verwendet. Im Vergleich zu den PKV bildet die gesetzliche Krankenkasse keine Altersrückstellungen, da sie sich nach dem Umlageverfahren finanziert. Die Altersrückstellungen sind ein entscheidender Faktor für die lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber den Versicherten. Daher sind die Unternehmen der privaten Krankenversicherung seit dem 1. Januar 2000 dazu verpflichtet, bei Versicherten, die mindestens Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung abgeschlossen haben, einen Zuschlag über zehn Prozent auf ihren Beitrag zu erheben und diesen Zuschlag ausschließlich für die Alterungsrückstellung zu verwenden.
Allgemeine Versicherungsbedingungen AVB
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die den Leistungskatalog regeln. Sie umfassen im Rahmen der vertragsrelevanten Unterlagen die Musterbedingungen, Tarifbedingungen und Regelungen des Tarifes. Die Musterbedingungen gelten für alle modernen Tarife der privaten Krankenversicherung einheitlich. Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Da die Tarifbedingungen bei jeder privaten Krankenversicherung unterschiedlich sein können, lohnt es sich auch nachträglich, den Versicherungsschutz analysieren zu lassen. Denn im Wettbewerb sind die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung. Darüber hinaus haben Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen, wie z.B. ein Risikozuschlag, Vorrang vor den AVB.
Aktuar
Ein Krankenversicherer, der die substitutive Krankenversicherung betreibt, muss einen verantwortlichen Aktuar bestellen. Der Aktuar ist ein beim Versicherer angestellter Versicherungsmathematiker. Er berechnet dabei die PKV Beiträge, die notwendigen Beitragsanpassungen sowie die Altersrückstellungen nach versicherungsmathematischen Methoden und gemäß gesetzlicher Vorgaben (Kalkulationsverordnung). Darüber hinaus prüft er die Finanzlage des Unternehmens (§ 12 Abs. 3 VAG).
AHB-Anschlussheilbehandlung
Die AHB-Anschlussheilbehandlung ist eine Behandlung bzw. eine Rehabilitationsmaßnahme, die nach einer schweren Erkrankung oder Operation stattfindet. Dadurch sollen Patienten im Anschluss nach längeren Krankenhausaufenthalten körperlich und mental wieder an das tägliche Leben und den Berufsalltag herangeführt werden. Die AHB kann stationär, teilstationär oder ambulant durchgeführt werden und dauert in der Regel drei Wochen. Für die AHB ist eine vorherige schriftliche Leistungs-zusage des Versicherers erforderlich und die Kosten vom zuständigen Sozialversicherungsträger übernommen werden.
STIKO
Die Abkürzung STIKO steht für Ständige Impfkommission. Mit derzeit 17 Experten entwickelt die STIKO zweimal jährlich Impfempfehlungen für Deutschland. Dabei wird der Nutzen nicht nur für den geimpften Einzelnen, sondern auch für die gesamte Bevölkerung berücksichtigt. Das Ziel einer Impfung ist der Schutz vor einer ansteckenden Krankheit. Bei hohen Impfquoten ist es möglich, Erreger einer ansteckenden Krankheit nicht nur regional, sondern auch weltweit auszurotten. Die STIKO ist organisatorisch dem Robert-Koch-Institut in Berlin zugeordnet.
Synonyme: Ständige Impfkommission