PKV Lexikon

Die AHB-Anschlussheilbehandlung ist eine Behandlung bzw. eine Rehabilitationsmaßnahme, die nach einer schweren Erkrankung oder Operation stattfindet. Dadurch sollen Patienten im Anschluss nach längeren Krankenhausaufenthalten körperlich und mental wieder an das tägliche Leben und den Berufsalltag herangeführt werden. Die AHB kann stationär, teilstationär oder ambulant durchgeführt werden und dauert in der Regel drei Wochen. Für die AHB ist eine vorherige schriftliche Leistungs-zusage des Versicherers erforderlich und die Kosten vom zuständigen Sozialversicherungsträger übernommen werden.

Ein Krankenversicherer, der die substitutive Krankenversicherung betreibt, muss einen verantwortlichen Aktuar bestellen. Der Aktuar ist ein beim Versicherer angestellter Versicherungsmathematiker. Er berechnet dabei die PKV Beiträge, die notwendigen Beitragsanpassungen sowie die Altersrückstellungen nach versicherungsmathematischen Methoden und gemäß gesetzlicher Vorgaben (Kalkulationsverordnung). Darüber hinaus prüft er die Finanzlage des Unternehmens (§ 12 Abs. 3 VAG).

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die den Leistungskatalog regeln. Sie umfassen im Rahmen der vertragsrelevanten Unterlagen die Musterbedingungen, Tarifbedingungen und Regelungen des Tarifes. Die Musterbedingungen gelten für alle modernen Tarife der privaten Krankenversicherung einheitlich. Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Da die Tarifbedingungen bei jeder privaten Krankenversicherung unterschiedlich sein können, lohnt es sich auch nachträglich, den Versicherungsschutz analysieren zu lassen. Denn im Wettbewerb sind die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung. Darüber hinaus haben Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen, wie z.B. ein Risikozuschlag, Vorrang vor den AVB.

Ab Beginn der privaten Krankenversicherung zahlen Versicherte nicht nur einen Risikobeitrag für die Versicherungsleistungen, sondern auch einen Sparbeitrag, der als Altersrückstellungen verzinslich angesammelt wird. Dieser Sparbeitrag richtet sich in der PKV, wie der Risikozuschlag auch, nach dem Geschlecht, dem Eintrittsalter, dem gewählten Tarif und dem Gesundheitszustand. Die Alterungs-rückstellungen werden von der privaten Krankenversicherung zur Finanzierung der Krankheitskosten im Alter verwendet, da mit dem steigenden Alter das Krankheits- und damit auch das Kostenrisiko steigt. Damit die höheren Kosten nicht zu höheren Beiträgen führen, werden die Altersrückstellungen später als Beitragseinnahmen verwendet. Im Vergleich zu den PKV bildet die gesetzliche Krankenkasse keine Altersrückstellungen, da sie sich nach dem Umlageverfahren finanziert. Die Altersrückstellungen sind ein entscheidender Faktor für die lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber den Versicherten. Daher sind die Unternehmen der privaten Krankenversicherung seit dem 1. Januar 2000 dazu verpflichtet, bei Versicherten, die mindestens Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung abgeschlossen haben, einen Zuschlag über zehn Prozent auf ihren Beitrag zu erheben und diesen Zuschlag ausschließlich für die Alterungsrückstellung zu verwenden.

Die ambulante Behandlung umfasst zum einen die ärztliche und zum anderen die zahnärztliche Behandlung zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen und besteht aus einer Beratung, Untersuchung und evtl. aus Sonderleistungen, wie z.B. Laboruntersuchungen. Dabei kann unter allen niedergelassenen Ärzten und Heilpraktikern frei gewählt werden.

Unter ambulanten Operationen versteht man OPs, die keinen stationären Aufenthalt erfordern, d. h. Sie nach dem Eingriff wieder nach Hause entlassen werden.

Transporte zu ambulanten medizinischen Behandlungen. Zum Beispiel bei Notfall, Gehunfähigkeit oder zu Therapien.

Mit dem Abschluss einer Anwartschaftsversicherung erwirbt oder erhält sich der Versicherte das Recht auf eine private Krankenversicherung, wenn der Versicherungsschutz, z.B. durch Arbeitslosigkeit, wirtschaftliche Notlage, Anspruch auf Familienversicherung usw., unterbrochen wird. Nach Ende der Unterbrechungszeit wird der volle Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung und ggf. Wartezeiten wiederhergestellt. Dabei wird zwischen einer großen und kleinen Anwartschaft unterschieden. Bei der kleinen Anwartschaft wird nur der Gesundheitszustand „eingefroren“, um später bei der Wiederaktivierung des Versicherungsschutzes keine neuen Gesundheitsfragen beantworten zu müssen. Die Beitragsberechnung erfolgt dann zum Eintrittsalter zum Zeitpunkt der Aktivierung. Bei der großen Anwartschaft bleiben der Gesundheitszustand und auch das ursprüngliche Eintrittsalter erhalten. Bei beiden Anwartschaftsversicherungen wird der entsprechende Beitrag so kalkuliert, dass der Versicherer die Kosten für die Weiterführung des Vertrags in seinem Bestand decken kann.

Die Arbeitgeberbescheinigung für die private Krankenversicherung gilt als Nachweis des abgeschlossenen Krankenversicherungsschutzes und der zu zahlenden Beiträge. Diese Bescheinigung sollte nach Erhalt umgehend beim Personalbüro abgegeben werden, damit kann der Arbeitgeber den Zuschuss zur privaten Krankenversicherung des Arbeitnehmers berechnen kann.

Der Arbeitgeber muss für jeden Arbeitnehmer einen Zuschuss zur Krankenversicherung bezahlen, egal ob der Arbeitnehmer in der gesetzlichen oder in der privaten Krankenversicherung versichert ist. Der Zuschuss zur privaten Krankenversicherung ist an den Zuschuss für die gesetzliche Krankenversicherung gebunden und bemisst sich anhand der Beitragsbemessungsgrenze. Dieser Zuschuss des Arbeitgebers gilt auch für mitversicherte Kinder oder Ehepartner, wenn ein Anspruch auch Familienversicherung gem. §10 SGB V besteht. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt 50% des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt. Für einen Zuschuss ist es erforderlich, dass die Leistungen der privaten Krankenversicherung der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Arzneimittel (auch Arznei oder Medikament genannt) werden zur Behandlung von Krankheiten oder für diagnostische Zwecke verwendet. Dem privat Krankenversicherten werden die Kosten der Arzneimittel erstattet, wenn sie von niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern verordnet und aus einer Apotheke bezogen wurden. Der Versicherungsschutz beinhaltet ebenso Heil- und Hilfsmittel sowie Brillen und Kontaktlinsen, die Regelungen hierfür werden in den jeweiligen Tarifen näher beschrieben. Lebensmittel, kosmetische Mittel oder Körperpflegemittel gelten nicht als Arzneimittel.