Die häusliche Krankenpflege stellt nach einem stationären Aufenthalt die medizinische Versorgung im Alltag sicher. Sie dient der Förderung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes und erfolgt bei den Betroffenen zu Hause. Die Maßnahmen sind anders als bei der Betreuung bei Pflegebedürftigkeit nur vorübergehend und Teil der Krankenversicherung. Doch nicht in jedem Fall erbringt die PKV-Leistungen für die häusliche Krankenpflege.
1. Häusliche Krankenpflege in der PKV
Bei der häuslichen Krankenpflege handelt es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme, die bei medizinischer Notwendigkeit verordnet wird. Sie ist Teil der Krankenversicherung und ist von der häuslichen Pflege abzugrenzen, für die die Pflegekassen zuständig sind. Letzteres ist im Falle einer (dauerhaften) Pflegebedürftigkeit notwendig und wird häufig im höheren Alter und bei schwerer Krankheit verordnet.
Eine häusliche Krankenpflege wird bspw. verschrieben, wenn eine Person infolge eines Unfalls oder eines operativen Eingriffs stark in ihrer Bewegung eingeschränkt ist und vorübergehend durch einen Pfleger versorgt werden muss. Dabei ist davon auszugehen, dass der Patient vorübergehend medizinische Unterstützung benötigt. Ziel der häuslichen Krankenpflege ist, den stationären Aufenthalt zu verkürzen und eine medizinische Versorgung sicherzustellen.
Wie ist die häusliche Krankenpflege in der PKV versichert?
Gesetzlich Versicherte haben durch Paragraf 37 des Sozialgesetzbuchs Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Das Oberlandgericht Schleswig-Holstein hat 2011 jedoch geurteilt, dass sich für Privatversicherte dieser Anspruch aus dem SGB nicht ableiten lässt. Somit steht PKV-Mitgliedern seitens des Gesetzgebers keine Leistung zu.
Aus diesem Grund sind die Leistungen der privaten Krankenversicherung bei häuslicher Krankenpflege immer vom jeweiligen Tarif abhängig. Versicherer können die Kosten in vollem Umfang erstatten oder auch vollständig ablehnen. Somit müssen PKV-Versicherte genau prüfen, ob ihr Tarif eine Leistung beinhaltet. Und vor Vertragsabschluss darauf achten, dass häusliche Krankenpflege mitversichert ist. Unsere Spezialisten von KVoptimal.de sind Ihnen dabei gerne behilflich.
- Gute Tarife erbringen 100 Prozent für die Aufwendungen bei häuslicher Krankenpflege
Ist die Leistung inkludiert, leisten die Tarife für gewöhnlich bis zu einer Pflegedauer von 28 Tagen. Die Maßnahme kann ggf. ausgedehnt werden, muss dann aber durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherer (Medicproof) geprüft werden. Liegen berechtigte Gründe vor, ist eine Verlängerung der Leistungsdauer möglich.
Vorteile und Herausforderungen der häuslichen Krankenpflege
Der wohl größte Vorteil der häuslichen Krankenpflege ist die vertraute Umgebung. Zu Hause fühlen sich die Menschen geborgen, was die Genesung fördert. Die Unterbringung in den eigenen Vier Wänden entlastet zudem das Gesundheitssystem, da kein Krankenzimmer für einen langen Zeitraum belegt werden muss. Dadurch fallen für den Krankenversicherer auch geringere Kosten an.
Den Vorteilen gegenüber steht aber, dass die medizinische Versorgung gewährleistet werden muss. Ambulante Pflegedienste sind vor allem in ländlichen Gebieten häufig am Anschlag und es fehlt an Personal für die Betreuung. Auch ist zu beachten, dass die Patienten nicht 24/7 versorgt werden. Sie sind den Großteil des Tages auf sich alleine gestellt. Es muss also sichergestellt sein, dass sie sich bis zu einem bestimmten Maß selbst versorgen können bzw. auch alleine zeitweise zurechtkommen.
2. Leistungen und Angebote in der häuslichen Krankenpflege
Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind vom Bedarf des Patienten abhängig. Können Angehörige einen Teil der Maßnahmen übernehmen, bspw. die Erledigung von Einkäufen, wird die Verordnung entsprechend angepasst.
Die folgenden Leistungen kann die häusliche Krankenpflege umfassen:
- Verbandswechsel und Wundversorgung
- Medikamentengabe
- Injektionen von Spritzen
- Bewegungstherapie
- Körperpflege
- Zubereitung von Mahlzeiten
- Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme
- Hauswirtschaftliche Leistungen wie Aufräumen und Putzen
- Erledigung von Einkäufen
Im Gegensatz zu den Leistungen der Pflegekasse vergütet die private Krankenversicherung ausschließlich die Leistungen von professionellen Pflegekräften. Übernehmen Angehörige die Pflege, erhalten sie keinen finanziellen Ausgleich.
Voraussetzungen für die Inanspruchnahme bei Privatversicherten
Privatversicherte haben nur Anspruch auf die vertraglich vereinbarten Leistungen ihrer PKV. Diese können bestimmte Maßnahmen umfassen bzw. ausschließen oder aber generell für häusliche Krankenpflege eine Leistung erbringen. Im Falle einer generellen Kostenübernahme sind die Maßnahmen erstattungsfähig, die medizinisch notwendig sind und vom Arzt verordnet wurden. Zudem muss die Leistung zur Genesung des Patienten beitragen. Damit der Arzt die häusliche Krankenpflege empfiehlt, muss sich der Betroffene außerdem bis zu einem gewissen Grad nicht selbst versorgen können.
Zusammenfassung:
- Die Leistung ist tariflich zugesichert
- Es liegt eine medizinische Notwendigkeit vor
- Die Maßnahme wurde ärztlich verordnet
- Die Maßnahme trägt zur Genesung des Patienten bei
- Der Patient kann sich bis zu einem gewissen Grad nicht selbst versorgen
Haben Sie noch Fragen?
Sprechen Sie uns an. Wir beraten Sie gern. Jetzt kostenfrei informieren.
3. Organisation und Finanzierung der häuslichen Krankenpflege
Die Wahl des Pflegedienstes obliegt dem Versicherungsnehmer. Zudem müssen die Leistungen nicht zwangsläufig in seiner eigenen Wohnung erbracht werden; Es ist auch möglich, diese in einer Einrichtung des betreuten Wohnens durchzuführen. Allerdings muss die Behandlung ausnahmslos durch ausgebildete Pflegekräfte erfolgen.
Kostenübernahme und Abrechnung in der häuslichen Krankenpflege
Privatversicherte müssen darauf achten, dass häusliche Krankenpflege Bestandteil ihres Versicherungsschutzes ist. Eine Kostenübernahme ist nicht in jedem Tarif gegeben. Zu prüfen ist auch, in welcher Höhe die Maßnahmen erstattet werden bzw. wie hoch der Eigenanteil ist.
Die Erstattung erfolgt entsprechend der tariflichen Vereinbarung. In der Regel treten die Patienten in Vorkasse und reichen die Rechnung bei ihrem Versicherer ein. Eine direkte Abrechnung zwischen PKV und Pflegedienst kann unter Umständen möglich sein.
Auswahl und Beauftragung von Pflegediensten
Nicht jeder Pflegedienst passt zu jeder Person. Jeder hat andere Ansprüche, was ihm oder ihr wichtig ist. Auch sind die Art der Erkrankung und die notwendigen Leistungen ausschlaggebend, welcher mobile Pflegedienst geeignet ist.
Wenn möglich, führen Sie mit mehreren Pflegediensten Gespräche. Anhand folgender Punkte können Sie wählen, welcher Anbieter zu Ihnen passt:
- Qualität: Erkundigen Sie sich bei Bekannten, Ärzten, Beratungsstellen und Therapieeinrichtungen über den Pflegedienst. Schauen Sie im Internet nach Bewertungen.
- Kennenlernen: Die Chemie zwischen Pflegendem und Gepflegtem muss stimmen. Führen Sie Erstgespräche und lernen Sie das Personal kennen.
- Personal: Es muss sich um professionelle Pflegekräfte handeln, damit die Krankenversicherung die Kosten übernimmt. Prüfen Sie auch, ob die Mitarbeiter die erforderlichen Qualifikationen haben, die für Ihre individuelle Erkrankung notwendig sind.
- Leistungen: Es muss sichergestellt werden, dass der Pflegedienst alle für Sie notwendigen Leistungen erbringen kann.
- Zeitmanagement: Kann sich das Pflegepersonal nach den gewünschten Zeiten richten?
- Erreichbarkeit: Ist der Pflegedienst gut und zuverlässig erreichbar? Gibt es eine spezielle Nummer für Notfälle? Ist auch nachts und am Wochenende eine Bereitschaft gegeben?
- Kosten: Der Pflegedienst muss anhand des individuellen Krankenpflegebedarfs des Patienten einen Kostenvoranschlag mit der exakten Auflistung der Kosten bereitstellen. Dieser kann dann bei der PKV eingereicht werden. Der Krankenversicherer prüft auch, ob die Kosten angemessen sind.
4. Tipps und Empfehlungen für die häusliche Krankenpflege
Die häusliche Krankenpflege ist häufig eine Kombination aus professionellem Pflegedienst und der Pflege durch Angehörige. Problematisch ist dabei aber, dass die Angehörigen keine finanzielle Vergütung erhalten. Die PKV erstattet nur die Kosten für die von professionellen Pflegekräften erbrachten Leistungen. Daher kann es ggf. sinnvoll sein, die verordneten Maßnahmen in dem notwendigen Maß vollständig auszuschöpfen. Wenn Ihnen eine Haushaltshilfe zusteht oder der Pflegedienst das Essen vorbereitet, nehmen Sie diese Leistungen an. Denn ist das Familienmitglied verhindert oder fällt krankheitsbedingt aus, kann die Betreuung unter Umständen nicht sichergestellt werden.
Ein weiterer Aspekt ist die Sicherheit und der Komfort im häuslichen Umfeld. Die meisten Wohnungen sind nicht für die Pflege ausgelegt. Schlafzimmer befinden sich im ersten Stock, Geschirr steht zu weit oben im Schrank. Bitten Sie Freunde und Familie Ihre Wohnung für die Dauer der Krankenpflege Ihren Einschränkungen entsprechend umzugestalten. Verlegen Sie das Schlafzimmer, wenn möglich, ins Erdgeschoss und lassen Sie Tassen, Teller, Besteck etc. in die unteren Schränke räumen. Dies erleichtert Ihnen nicht nur den Alltag, es fördert auch Ihre Selbstständigkeit.
Lassen Sie sich beraten
Viele Privatversicherte wissen nicht, ob und inwiefern häusliche Krankenpflege in ihrer PKV mitversichert ist. Unsere Experten von KVoptimal.de prüfen das gerne für Sie. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin mit uns.
