PKV Lexikon

Die Abrechnung von privatärztlichen und privatzahnärztlicher Leistungen werden über die entsprechende Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt. In diesen Abrechnungen sind medizinischen und zahnmedizinischen Leistungen enthalten, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Die Gebührenordnungen beinhalten Grundbeträge für jede persönliche und technische Leistung des behandelnden Arztes, der innerhalb festgelegter Grenzen bis zu einem bestimmten Vielfachen der Grundbeträge abrechnen kann. Diese Grenzen liegen zwischen dem 1,0-fachen bis zum 3,5-fachen. Eine Gebühr darf aber in der Regel nur bis zum 2,3-fachen (=Regelhöchstsatz) bemessen werden. Eine Abrechnung des 3,5-fachen (=Höchstsatz) ist nur bei Besonderheiten gerechtfertigt, die durch den Arzt in der Rechnung schriftlich begründet sein müssen. Dabei ist zu beachten, dass eine Abrechnung des Höchstsatzes beim Versicherungsschutz oft nicht mitversichert ist. Daher empfiehlt es sich, Rechnungen vom Versicherer vor dem Bezahlen überprüfen zu lassen, damit der Versicherungsnehmer bestimmte Kosten nicht selbst bezahlen muss. Bei gesetzlich Versicherten rechnen die Ärzte auf Grundlage eines Leistungskatalogs ab, der im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung erbracht und abgerechnet werden kann.

Unter einer gemischten Anstalt wird eine bestimmte Art von Krankenanstalten beschrieben. In diesen Krankenanstalten werden nach § 4 Abs. 5 MBKK neben stationären Heilbehandlungen auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszenten aufgenommen. Doch diese tariflichen Leistungen müssen nur dann gewährt werden, wenn der Versicherer dies vor Behandlungsbeginn schriftlich zusagt. Wenn ein entsprechender Passus in den Versicherungsbedingungen beschrieben ist, kann der Versicherer auf dieses Zustimmungsrecht ganz oder teilweise verzichten.

Die Pharmaunternehmen entwickeln Arzneimittel und lassen sich diese patentieren. Nach Ablauf des Patentschutzes können auch andere Unternehmen diese Arzneimittel, die dann als Generika oder Nachahmerprodukte bezeichnet werden, produzieren und unter einem anderen Namen verkaufen. Dabei sollten die Generika dem Originalarzneimittel in Sicherheit und Wirksamkeit entsprechen. Die Generika sind meistens günstiger, weil der Hersteller keine Ausgaben für die Forschung aufwenden muss. Aber auch die Generika werden vor der Zulassung nach strengen Kriterien geprüft. Ist in den Versicherungsbedingungen eine Generika-Klausel vorgesehen, werden die Kosten für Original-arzneimittel erstattet, wenn keine Generika vorhanden sind.

Als gesetzlicher Zuschlag werden seit dem 01.01.2000 10% auf die Beiträge der privaten Krankenvollversicherung erhoben. Dieser Zuschlag dient der Entlastung der Beiträge im Alter und muss von allen Versicherten, außer Anwartschaften, Personen unter 21 Jahren, Personen über 60 Jahre und befristete Verträge, bezahlt werden. Versicherte, die schon vor dem 01.01.2000 eine private Vollversicherung hatten, konnten wählen, ob sie den Zuschlag bezahlen wollen oder nicht. Durch diesen Zuschlag sollte eine Beitragsanpassung ab dem 65. Lebensjahr verhindert und/oder reduziert werden und eine Absenkung der Beiträge ab dem 80. Lebensjahr erreicht werden. Eine Auszahlung der angesparten Beiträge ist nicht möglich.

Die Gesundheitsfragen dienen bei allen privaten Krankenversicherungen dazu, ob der Antragsteller privat krankenversichert werden kann und stellen einen elementaren Bestandteil des Vertrages dar. Es werden Fragen u.a. nach aktuellen und vergangenen Krankheiten, Behandlungen oder Gesundheitsstörungen, Krankenhausaufenthalte, Einnahme von Medikamenten und Behinderungen gestellt. Dabei müssen alle Antworten dieser Fragen wahrheitsgemäß genannt und erfasst werden, denn die Versicherung kann z.B. bei einer verschwiegenen Krankheit den Versicherungsvertrag fristlos kündigen und evtl. bereits erbrachte Leistungen wegen arglistiger Täuschung zurückfordern.

Aufgrund der o.g. Gesundheitsfragen wird eine Gesundheitsprüfung durchgeführt, ob der Antragsteller eine private Krankenversicherung (PKV) abschließen kann. Durch diese Gesundheitsprüfung kann ein Antrag direkt abgelehnt werden oder führt zu Risiko-Zuschlägen, d.h. der Gesundheitszustand des Antragstellers entscheidet, ob eine PKV abgeschlossen werden kann oder nicht und wenn ja, wie hoch der Beitrag sein wird. Der Beitrag wird dann aufgrund des Gesundheitszustandes in Verbindung mit dem Eintrittsalter berechnet.

Ist die Gebührenordnung für Ärzte. Diese regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen außerhalb der der vertragsärztlichen Versorgung d.h. für die Behandlung von Privatpatienten und unversicherten Personen.

Ist die Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese regelt die Vergütung von zahnärztlichen Leistungen. Die Rechtsgrundlage für den Erlass ist der § 15 Zahnheilkundegesetz. Diese ist für alle Zahnärzte in Deutschland bindend.

Eine Haushaltshilfe, dient dazu die Weiterführung des Haushalts zu gewährleisten, wenn die Person, die den Haushalt führt, durch Krankheit ausfällt und Kinder oder pflegebedürftige Personen im Haushalt leben. Dies wird nicht von der PKV übernommen und muss zusätzlich abgesichert werden.

Ist eine Rehabilitationsmaßnahme, die bei medizinischer Notwendigkeit verordnet wird, z. b. infolge eines Unfalls sind Sie stark eingeschränkt in ihrer Bewegung und müssen von einer Pflegekraft versorgt werden. Häufig genutzt um Krankenhausaufenthalte zu verkürzen.

Ein Heil- und Kostenplan spielt bei der Übernahme von Leistungen bei Zahnärzte oder Kieferorthopäden eine zentrale Rolle. Denn vor einer geplanten Behandlung muss der Arzt den Heil- und Kostenplan erstellen und der gesetzlichen Krankenversicherung zur Bewilligung vorlegen. Nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans wird er mit Angabe der Höhe der Leistungen, die übernommen werden, an den Versicherten zurückgeschickt. Danach wird der Heil- und Kostenplan der privaten Zusatzversicherung zur Prüfung vorgelegt. Nach deren Kostenzusage kann nun die geplante Behandlung durchgeführt werden. Falls der Heil- und Kostenplan nicht eingereicht wird, kann die Kostenübernahme geringer ausfallen oder sogar komplett entfallen.

Unter Heilmittel versteht man ärztlich verordnete Maßnahmen, wie z.B. Massagen, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Krankengymnastik, Bestrahlungen, die gemäß im Heilmittelkatalog aufgeführt sind. Diese Maßnahmen müssen von staatlich geprüften Angehörigen der Heilberufe verordnet werden. Die Heilmittel verursachen bei den Versicherungen hohe Kosten, weil diese bei z.B. schweren Erkrankungen langfristig erbracht werden müssen. Beim Versicherungsschutz ist daher zu beachten, dass die Anzahl der Sitzungen nicht begrenzt ist und ob ein Heilmittelverzeichnis vorgesehen ist, denn dies kann die Leistung in der Höhe einschränken.

Heilpraktiker sind Experten in Bereichen der Naturheilkunde, der Volksheilkunde und der Alternativmedizin. Sie ergänzen das medizinische Angebot in Deutschland um die alternative Heilkunde und dürfen Behandlungen und Therapien durchführen. Die Erlaubnis, den Beruf als Heilpraktiker ausüben zu dürfen, wird erteilt, wenn die Heilpraktikerprüfung erfolgreich absolviert wird, wobei man dafür nicht als Arzt bestellt sein muss. Die Abrechnung erfolgt über eine eigene Gebührenordnung für Heilpraktiker. Die meisten Tarife der privaten Krankenversicherung erstatten die Kosten für ambulante Behandlungen durch den Heilpraktiker. Ein niedergelassener Arzt mit dem Zusatz Naturheilkunde kann auch eine Alternative sein.

Hilfsmittel werden benötigt, um körperliche Beschwerden bzw. Behinderungen vorzubeugen oder auszugleichen. Dazu gehören u.a. Prothesen, Rollstühle, Blindenhunde, Hörgeräte, Kontaktlinsen, Brillengläser und -gestelle sowie Gehhilfen. In der privaten Krankenversicherung wird zwischen einem offenen, geschlossenen und eingeschränkt offenen Hilfsmittelkatalog unterschieden. Beim offenen Hilfsmittelkatalog verzichtet der Versicherer auf jegliche Einschränkung in Bezug auf Leistungshöhe, Leistungsbezug und Auswahl der Leistung. Tarife mit dem offenen Hilfsmittelkatalog stellen den bestmöglichen Versicherungsschutz dar. Der eingeschränkt offene Hilfsmittelkatalog beinhaltet im Vergleich zum offenen Hilfsmittelkatalog gewisse einschränkende Formulierungen, wie z.B. Brillengläser bis zu 100,- € pro Glas. Beim geschlossenen Hilfsmittelkatalog sind vom Versicherer die erstattungsfähigen Hilfsmittel fest eingetragen. Grundsätzlich müssen alle Hilfsmittel medizinisch notwendig und vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet worden sein. Der Versicherer kann auch für bestimmte Hilfsmittel eine vorherige Zusage verlangen. In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es eine Selbstbeteiligung für ärztlich verordnete Hilfsmittel.