PKV Lexikon

Der Begriff Höchstsatz kommt aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte. Dieser Höchstsatz ermöglicht die Abrechnung der ärztlichen Leistung auf das 3,5-fache des Regelsatzes ohne besondere oder schriftliche Honorarvereinbarung, aber mit einer Begründung des Arztes.

Normalerweise berechnen Ärzte und Zahnärzte ihre Honorare bei einer privatärztlichen Behandlung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ). In Ausnahmefällen, wie z.B. bei einer komplizierten Operation, kann der Arzt mit dem Patienten ein Honorar vereinbaren, was über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgeht. Dadurch wird eine rechtswirksame Honorar-vereinbarung getroffen. Der § 2 der Gebührenordnung regelt die Voraussetzungen für eine Honorarvereinbarung. So darf eine Honorarvereinbarung z.B. nicht bei einem Notfall oder bei akuten Schmerzbehandlungen angewandt werden. Je nachdem was vereinbart wurde, werden nicht alle Kosten vom Versicherer erstattet.

Ist die medizinische Betreuung von Patienten, die als austherapiert gelten und bei denen eine Heilung nicht mehr zu erwarten ist, das Lebensende ist absehbar aber nicht vorhersehbar. Ziel ist es Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität so gut es geht zu erhalten

Unter Implantate versteht man den Ersatz eines verloren gegangenen Zahns durch eine künstliche Zahnwurzel, die im Kieferbereich mit dem Kieferknochen verankert wird. Dieser implantologische Zahnersatz ist äußerst langlebig, aber auch sehr kostspielig. Im Bereich der privaten Krankenversicherung werden die Implantate den Zahnersatzleistungen zugeordnet.

Ein Inlay, zu Deutsch Einlagefüllung, ist eine in einem zahntechnischen Labor hergestellte Zahnfüllung, die in den Zahn einzementiert oder eingeklebt wird, um in der Regel Kariesfolgen und den dadurch entstandenen Zahndefekt zu behandeln. Inlays werden dann eingesetzt, wenn der Defekt noch nicht so groß ist, dass eine Krone notwendig wird. Sie stellen eine langlebige und hochwertige Alternative zu anderen Füllungsmaterialien, wie z.B. Amalgan, Zement oder Kunststoff, dar. Der Versicherungsschutz der privaten Krankenversicherung sollte die Erstattung von Inlays beinhalten.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze, auch Versicherungspflichtgrenze genannt, ist relevant für die Versicherungspflicht von Arbeitnehmern in der gesetzlichen Krankenversicherung. Wenn das Bruttogehalt diese Verdienstgrenze übersteigt, entfällt die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und man kann sich privat krankenversichern. Aber nicht alle Gehaltsbestandteile werden auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze angerechnet, wie z.B. erfolgsabhängige Provisionen. Hier sehen sie die Entwicklung der Jahresentgeldgrenze bis zum Aktuellen Jahr:

 

Jahr	Jährlich	Monatlich
2002	40.500 €	3.375 €
2003	45.900 €	3.825 €
2004	46.350 €	3.862 €
2005	46.800 €	3.900 €
2006	47.250 €	3.937,50 €
2007	47.700 €	3.975 €
2008	48.150 €	4.012,50 €
2009	48.600 €	4.050 €
2010	49.950 €	4.162,50 €
2011	49.500 €	4.125 €
2012	50.850 €	4237.50 €
2013	52.200 €	4.350 €
2014	53.550 €	4.462,50 €
2015	54.900 €	4.575 €
2016	56.250 €	4.687,50 €
2017	57.600 €	4.800 €
2018	59.400 €	4.950,00 €
2019	60.750 €	5.062,50 €

Der Begriff Karenzzeit beschreibt den Zeitraum ab Beginn der Leistungspflicht bis zum Beginn der Zahlung der vertraglichen Leistung. Wird ein Arbeitnehmer krank oder berufsunfähig, erhält er erst ab dem 43. Tag das Krankentagegeld, da er zuvor den gesetzlichen Anspruch auf Lohnfortzahlung hat.

Ist der Teil der Zahnmedizin, welcher sich mit der Vorbeugung, Erkennung und mit der Behandlung von Fehlstellungen der Zähne beschäftigt. Insbesondere für Kinder und Jugendliche, aber auch für Erwachsene anwendbar.

Hier ist das Kind unabhängig von der Versicherung der Eltern eigenständig versichert, im Gegensatz zur Kindernachversicherung, müssen hierbei Gesundheitsfragen beantwortet werden.

Unter dem Begriff Kindernachversicherung versteht man den gesetzlichen Versicherungsschutz für ein neugeborenes Kind, das bei derselben Versicherung ohne Risikozuschläge und Wartezeiten angemeldet wird, bei der schon mindestens ein Elternteil versichert ist. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Kindernachversicherung nicht notwendig, wenn die Mutter bzw. bei verheirateten Eltern beide Elternteile gesetzlich versichert sind, denn da wird das Neugeborene im Rahmen der Familienversicherung in der Regel beitragsfrei mitversichert. Bei der privaten Krankenversicherung ist eine 3-monatige Vorversicherung von mindestens einem Elternteil und die Anmeldung des Kindes binnen 2 Monaten nach der Geburt Voraussetzung für den Versicherungsschutz des Kindes. Dieser Versicherungsschutz schließt alle Geburtsschäden und Erkrankungen mit ein und darf nicht höher oder umfassender sein, als der Versicherungsschutz eines versicherten Elternteils. Die Adoption eines Kindes kommt einer Geburt gleich, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.

Die Klinik-Card wird von den privaten Krankenversicherungen an den Versicherten ausgegeben, um die Abrechnung der Krankenhauskosten mit dem Versicherer stark vereinfacht abgewickelt werden kann, ohne dass der Versicherte in Vorleistung gehen muss. Die Klinik muss dabei dem Verfahren angeschlossen sein, um dadurch bei einer stationären Heilbehandlung die Kostenübernahme für die Klinik zu garantieren. Auf dieser Karte ist der Versicherungsschutz des Versicherten für die Krankenhausleistungen und Unterbringung hinterlegt. Dazu vereinfacht die Klinik-Card die Aufnahmeformalitäten im Krankenhaus. Der Einsatz der Klinik-Card ist für PKV-Versicherte freiwillig.

Die Kostendämpfungspauschale ist eine Art von Selbstbeteiligung für Beamte, die bei der Erstattung von Krankheitskosten durch die Beihilfestelle in Abzug gebracht wird. Die Höhe der Kostendämpfungspauschale wird je nach Besoldungsgruppe als absoluter Betrag für ein Kalenderjahr berechnet.

Normalerweise erfolgt die Erstattung von Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip, d.h. der Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erhält ärztliche Leistungen, die der Arzt dann direkt mit dem Versicherer abrechnet. Im Kostenerstattungsprinzip, das vorrangig im Bereich der privaten Krankenversicherungen eingesetzt wird, bekommen die Versicherten eine Rechnung vom Arzt. Der Versicherte bezahlt die Rechnung selbst und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenversicherung erstatten. Das führt zu einer größeren Transparenz der Behandlungskosten, aber auch zu einer Vorfinanzierung der Behandlungskosten. Eine Ausnahme vom Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung stellt die medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung dar.

Bei Krankenhausambulanzen handelt es sich um Einrichtungen in Krankenhäuser, die ambulante also nicht stationäre Behandlungen durchführen. Da gibt es die Notfallambulanz und die psychiatrische Ambulanz. Im Bedarfsfall können auch einzelne chirurgische Leistungen, wie ambulante Operationen bei Verletzungen, im Krankenhaus durchgeführt werden, wenn diese nicht bei einem niedergelassenen Arzt vorgenommen werden können, aber auch keine stationäre Unterbringung erfordern. Nach dem § 116 5. SGB haben Patienten das Recht, wenn sie länger als vier Wochen auf einen erforderlichen Termin bei einem niedergelassenen Arzt warten müssen, eine Ambulanz aufzusuchen und sich dort behandeln zu lassen.

Das Krankenhaustagegeld wird vom Versicherer gezahlt, wenn der Versicherte stationär in einem Krankenhaus aufgenommen wird. Dadurch sollen die zusätzlichen finanziellen Aufwendungen abgedeckt werden, die bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen können. Es wird dabei ein fester Tagessatz bezahlt, der innerhalb von bestimmten Mindest- und Höchstgrenzen vereinbart werden kann.