Den Heil- und Kostenplan richtig lesen

Am Anfang fast jeder größeren Zahnbehandlung insbesondere mit Zahnersatz wie Kronen, Brücken oder Prothesen steht der Heil- und Kostenplan. Für gesetzlich Versicherte obligatorisch, aber auch für Privatpatienten fast immer Pflicht, erstellt der Zahnarzt vor dem Start der Behandlung einen ausführlichen Heil- und Kostenplan, der über die Details einer anstehenden Behandlung und den voraussichtlichen Kosten Auskunft gibt. Das rosafarbene Formular wird typischerweise bei einer Zahnarztbehandlung verlangt, findet aber auch bei anderen aufwändigen und teuren Behandlungen wie einer Kinderwunschbehandlung Anwendung. Wir erklären in diesem Beitrag, welche Funktion er hat, wie man einen Heil- und Kostenplan richtig lesen muss und wann Sie ihn unbedingt vorab ausstellen lassen sollten, um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben.

 

Welche Funktion hat ein Heil- und Kostenplan?

Der Heil- und Kostenplan ist quasi ein Kostenvoranschlag, mit dem die Versicherten Kostentransparenz erhalten, also Schwarz auf Weiß sehen, welche Kosten von der eigenen privaten Krankenkasse beziehungsweise der Beihilfe erstattet werden und welche selbst aufzubringen sind. Somit bietet ein Heil- und Kostenplan dem Versicherten eine nützliche Entscheidungshilfe, ob er sich für diese Behandlungsvariante oder diesen Zahnarzt entscheidet – grundsätzlich dürfen mehrere Angebote eingeholt und auf der Basis des standardisierten Heil- und Kostenplans leicht miteinander verglichen werden.

Neben der Aufstellung der Kosten erfüllt der Heil- und Kostenplan wie der Name schon andeutet noch eine zweite Funktion: Er umfasst die geplante Behandlung (Therapieplanung) sowie die Gründe für deren Notwendigkeit und den zu erwartenden Heilungserfolg.

 

Der Heil- und Kostenplan enthält typischerweise folgende Positionen:

  • den Befund,
  • die tatsächliche Therapieplanung,
  • das geplante Material,
  • das Honorar des Zahnarztes nach den Gebührenordnungen BEMA und GOZ sowie
  • die Laborkosten.

Der Heil- und Kostenplan muss im Regelfall vor dem Start der Behandlung erstellt und von der privaten Krankenkasse genehmigt werden. Oft reicht das Einreichen in Kopie. Wird der Heil- und Kostenplan von der PKV genehmigt, erteilt sie dem Versicherten gegenüber eine Leistungszusage, mit der er die Zahnbehandlung durchführen lassen kann und nur das bezahlt, was darin ausgewiesen ist.

In jedem Fall ist es für Privatpatienten empfehlenswert, vor dem Beginn einer zahnärztlich-prothetischen Leistung zu prüfen, ob der eigene PKV-Tarif einen Heil- und Kostenplan als Voraussetzung für eine Erstattung vorschreibt. In einem Tarif der Debeka gibt sie beispielweise Folgendes vor: Bei Behandlungen mit voraussichtlichen Gesamtkosten von mehr als 10.000 Euro ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan vorzulegen.

Wichtig ist für Privatpatienten auch, dass im Gegensatz zu gesetzlich Versicherten ein Heil- und Kostenplan nicht automatisch erstellt wird, sondern sie explizit danach fragen müssen. Außerdem ist die Erstellung und Beratung für PKV-Versicherte meist nicht kostenlos. Ein Heil- und Kostenplan für eine Zahnbehandlung kostet in aller Regel um die 20 € und wird meist mit den Behandlungskosten verrechnet.

 

Den Heil- und Kostenplan richtig lesen

Der Heil- und Kostenplan ist sozusagen das gesetzliche Formular für Kassenpatienten, das aber auch meist von privaten Krankenversicherungen als Kostenvoranschlag von ihren Mitgliedern angefordert wird. Anders als bei gesetzlich Versicherten hat der Zahnarzt kein Vertragsverhältnis zum Kostenträger des Patienten, also in dem Fall zu seiner privaten Krankenversicherung beziehungsweise Beihilfestelle. Vielmehr ist direkt der Versicherte Vertragspartner des Zahnarztes. Es gibt mittlerweile private Alternativen zum gesetzlichen Heil- und Kostenplan, aber meist wird doch letzterer verwendet, um alle geplanten Leistungen sowie die voraussichtlichen Material- und Laborkosten anzugeben.

 

Der Aufbau des Heil- und Kostenplans am Bsp. Zahnbehandlungen

Der Heil- und Kostenplan besteht aus zwei Teilen, der Regelversorgung (rosa Formular, eine Seite) und der Therapieplanung (weißes Dokument, eine Seite).

 

1. Teil: Regelversorgung

Ein Beispielformular für ein Formular zur Regelversorgung von Zahnbehandlungen können Sie hier öffnen.

 

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I Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan

In diesem rosa Formular trägt der Zahnarzt in dem vorgefertigten Zahnschema den exakten Befund des gesamten Gebisses inklusive des Behandlungsplans ein. Dafür bietet die Tabelle (Zahnschema) pro Zahn vier Zeilen mit unterschiedlichen Bezeichnungen wie B, R und TP.

  • Die 32 Zahlen in den mittleren Reihen der Tabelle (Zahnschema) stehen stellvertretend für einen einzelnen Zahn im Gebiss.
  • B steht für Befund. Hier wird der aktuelle Zustand des jeweiligen Zahnes vermerkt, den der Zahnarzt vorfindet. Zum Beispiel e = ersetzter Zahn, k = klinisch intakte Krone, kw = erneuerungsbedürftige Krone etc.
  • R steht für Regelversorgung. Hier wird festgehalten, was die GKV für den gegebenen Befund als Standardtherapie vorsieht. Diese deckt das medizinisch Notwendige ab, berücksichtigt aber auch Wirtschaftlichkeitsüberlegungen und eher nachrangig die ästhetisch besten Lösungen. Zum Beispiel K = Krone, PK = Teilkrone, M = Vollkeramische oder keramisch voll verblendete Restauration
  • TP steht für Therapieplanung. Hier ist ersichtlich, welche Behandlung abweichend von der Regelversorgung geplant ist. Es handelt sich um private Behandlungsleistungen, die in der Regel aus der eigenen Tasche bezahlt werden müssen. Beispiele wie bei Regelversorgung.

 

II Befunde für Festzuschüsse

Unter dem Zahnschema werden meist erst durch die Krankenkasse eventuelle Festzuschüsse eingetragen, also alle Versorgungsleistungen, die später für die Berechnung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse relevant sind. Festzuschüsse sind abhängig vom Befund und nicht von den tatsächlichen Kosten, das heißt, dass Festzuschüsse nicht immer alle anfallenden Behandlungskosten abdecken. Die Berechnung ist kompliziert, sodass der gleiche Befund an verschiedenen Zähnen mit einem anderen Festzuschuss versehen sein kann.

 

III Kostenplanung

Sie enthält eine Übersicht der voraussichtlichen Gesamtkosten, die sich aus dem zahnärztlichen Honorar sowie den Material- und Laborkosten zusammensetzen.

 

IV Zuschussfestsetzung

Hier trägt die Krankenkasse ein, welche Festzuschussbeträge sowie gegebenenfalls Bonusansprüche mit einrechnet werden können oder ob ein Härtefall vorliegt. Dafür sollte ein Kassenpatient unbedingt sein Bonusheft mitbringen. Kann der Versicherte damit beispielsweise nachweisen, dass er die letzten fünf Jahre lückenlos einmal jährlich eine Prophylaxe beim Zahnarzt hat durchführen lassen, steht ihm ein prozentualer Bonus zu.

 

V Rechnungsbeträge

Nach Abschluss der Behandlung trägt der Zahnarzt die tatsächlich angefallenen Behandlungskosten sowie den Gesamtzuschuss der Krankenkasse hier ein. Aus der Differenz errechnen sich die anteiligen Kosten für den Versicherten, über die er eine separate Rechnung erhält.

Seit einer Neuregelung in 2016 wird unten rechts auch der Herstellungsort des Zahnersatzes eingetragen, sofern Zahnersatz aus dem Ausland geplant ist.

 

2. Teil: Therapieplanung (über die Regelversorgung hinausgehende Behandlung)

Erfordert die Zahnbehandlung nur eine Regelversorgung, erhält man als Kassenpatient nur den ersten Teil. In den meisten Fällen sind allerdings Behandlungsleistungen vorgesehen, die über die Regelversorgung hinausgehen und daher nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet werden. Hier muss der Zahnarzt eine gesonderte Anlage, die Therapieplanung, ausfüllen. Die Therapieplanung wurde grundsätzlich bereits im 1. Teil im Zahnschema in der Zeile TP eingetragen. In dieser extra Anlage werden die Kosten, also das privatzahnärztliche Honorar und der voraussichtliche Eigenanteil, detailliert aufgelistet.

Die privatärztlichen Leistungen sind nicht standardisiert und werden in der Praxis von Zahnärzten bei gleichen Leistungen unterschiedlich angesetzt. Es lohnt sich also Preise zu vergleichen und sich mindestens zwei Kostenvoranschläge einzuholen.

Leicht weitere Kosten einsparen können Sie als Privatpatient mit einem internen PKV-Tarifwechsel. Durch einen internen Wechsel in einen anderen Tarif bei Ihrer privaten Krankenkasse können Sie nicht nur von günstigeren Konditionen und sogar umfangreicheren Leistungen profitieren, sondern Ihnen bleiben auch Ihre bereits gesammelten Altersrückstellungen und sonstigen erworbenen Rechte erhalten.

 

Folgen eines nicht bei der PKV eingereichten Kostenvoranschlages

Sieht Ihr PKV-Vertrag zwingend die Einreichung eines Heil- und Kostenplanes vor, bevor die Behandlung durchgeführt wird und Sie ignorieren dies bewusst oder unbewusst, kann dies teuer werden. Von Leistungskürzungen bis hin zur (fast) vollständigen Ablehnung der Erstattung der Behandlungskosten mit dem Verweis auf die PKV-Vertragsinhalte ist alles möglich. Schon bei kleineren Eingriffen und erst recht bei umfangreichen Zahnersätzen können schnell mehrere tausend Euro zusammenkommen. Das gilt übrigens in der Regel auch für gesetzlich Versicherte mit einer privaten Zahnzusatzversicherung.

 

Welche Kosten übernehmen die privaten Krankenkassen?

Im Gegensatz zur GKV gibt es für Privatversicherte keinen einheitlichen Leistungsumfang, den die Kasse übernimmt. Kostenerstattungen erfolgen vielmehr auf der Basis des jeweils gewählten Tarifs. Meist bietet eine private Krankenkasse verschiedene Tarifniveaus von Basis bis Premium an, die zwischen 50 und 100 Prozent der Kosten übernehmen. Vor jeder zahnärztlichen Behandlung sollte jeder Versicherte in seinen Versicherungsbedingungen nachzulesen, in welchem Umfang, welche Kosten, für welche Behandlung erstattet werden. Hier helfen folgende Fragen:

 

Checkliste Kostenerstattung Zahnbehandlung PKV:

  • Sieht die PKV vor, dass vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan genehmigt wird?
  • Welche Art von Zahnersatz ist versichert?
  • Sind Implantate ausdrücklich als versicherter Zahnersatz ausgewiesen?
  • Gibt es Limitierungen bei Material- und Laborkosten?
  • Gibt es Wartezeiten und eine Zahnstaffel, das heißt Einschränkungen innerhalb der ersten Versicherungsjahre beziehungsweise den Ausschluss einzelner Bereiche?
  • Gibt es ein Bonussystem für regelmäßige Zahnkontrollen oder professionelle Zahnreinigungen?

 

Fazit

Der gesetzliche Heil- und Kostenplan dient nach wie vor auch Privatpatienten als Kostenvoranschlag bei geplanten medizinischen Behandlungen, allen voran dem Zahnersatz. Im bekannten rosafarbenen Formular finden sich neben dem aktuellen Befund auch die Behandlungsmöglichkeiten, die von der GKV in Form von Festzuschüssen und von der PKV entsprechend des jeweils gewählten Tarifs übernommen werden. Viele privaten Krankenkassen übernehmen nur dann Kosten, wenn sie vorab einen Kostenvoranschlag erhalten. Besser ist es also, sich rechtzeitig bei der Krankenkasse zu erkundigen, ob sie vorab einen Heil- oder Kostenplan vorsieht. Mit einer verbindlichen Kostenübernahme haben auch Sie etwas in der Hand und Sie wissen sehr genau, welche Kosten auf Sie zukommen.

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