Welche Medikamente bezahlt meine PKV?

Wer in einer Privaten versichert ist, bekommt alle Medikamente erstattet. So oder so ähnlich haben es viele Kunden im Kopf. Doch die Praxis sieht anders aus. Immer wieder erleben privat versicherte Kunden, dass Medikamente nicht bezahlt werden. Voraussetzung für die Erstattung sind die Ärzte, die Apotheken und die Schulmedizin. Wir zeigen, was wichtig ist und wie es funktioniert.

 

Welche Medikamente bezahlt meine PKV?

Alle vertraglichen Leistungen sind in den Versicherungsbedingungen geregelt. Natürlich auch die Höhe und Umfang bezüglich Arzneimittel und Medikamenten. Pauschal lässt sich festhalten, dass Medikamente grundsätzlich immer in irgendeiner Form mitversichert sind. Die Kostenerstattung ist ebenfalls geregelt. Die Grundlage aller PKV-Verträge sind die sogenannten Musterbedingungen, genannt MB/KK 2009, §4, Abs. 2 und 3:

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts Anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

 

Medikamente werden bezahlt, wenn diese von niedergelassenen approbierten (staatliche Zulassung) Ärzten oder Zahnärzten verschrieben werden und aus einer Apotheke bezogen werden. Wenn Heilpraktiker mitversichert sind, werden Medikamente auch von Heilpraktikern (nicht alle Tarife haben Heilpraktiker mitversichert) bezahlt. Beide genannten Regelungen müssen grundsätzlich erfüllt sein.

In den Musterbedingungen findet sich aber noch ein weiterer wichtiger Hinweis zum Thema Medikamente. Es fällt der Begriff der Schulmedizin. Als Schulmedizin wird bezeichnet, was im Allgemeinen an Universitäten und Hochschulen gelehrt wird und was in der breiten Medizin anerkannt ist.

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

 

Der Versicherer leistet für Medikamente, welche überwiegend von der Schulmedizin anerkannt sind. In der Praxis kann eine solche Formulierung zu Schwierigkeiten bei der Erstattung von Rechnungen führen. Erst mal ist das Wort „überwiegend“ ungenau und schwammig und zusätzlich kann der Versicherer die Kosten der Arzneimittel absenken.

Fazit: In der privaten Versicherung werden Medikamente erstattet, welche von Ärzten verschrieben sind, in Apotheken gekauft werden und von der Schulmedizin anerkannt sind. Wenn Sie diese drei Regeln verinnerlichen, bekommen Sie Ihre Medikamente bezahlt. Besonders in Hinsicht auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind die Regeln eindeutig. Medikamente, welche Sie eigenständig kaufen, werden nicht erstattet.

 

Tarifliche Besonderheiten beachten

Ihr Versicherer kann aber weitere Bedingungen im Tarif verstecken. Häufig verstecken sich hinter günstigen Prämien weitere Klauseln, mit denen Ihr Versicherer versucht, die Kosten niedrig zu halten. Eine sogenannte Generikaklausel schränkt die volle Leistungszusage des Versicherers unter bestimmten Voraussetzungen ein. Als Generika werden Medikamente bezeichnet, welche andere, bereits auf dem Markt befindliche, vom Wirkstoff nachbilden. Umgangssprachlich werden diese Produkte auch als Nachahmerprodukte bezeichnet. Mögliche Formulierung:

 100 % Arzneien, sofern es sich um Generika handelt (ansonsten 75 %)*

* Bei direkt aufgesuchtem Facharzt bzw. Verordnung direkt durch Facharzt: jeweils 75 % davon

 

Medizinische Präparate und Kulanzleistungen

Grundsätzlich sind Versicherer auch in der Lage bestimmte Präparate auf Kulanzbasis zu erstatten. Als Beispiel, wenn es sich um Präparate auf Enzymbasis, die Akzeptanz aus der Schulmedizin fehlt oder nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt. Allerdings sind Kulanzleistung kein Bestandteil der Tarifkalkulation und deshalb sind Kulanzleistungen eher selten.

Tipp: Wenn Sie eine Behandlung mit Medikamenten wünschen (mit fehlender Voraussetzung für eine Erstattung), können Sie eine Voranfrage bei Ihrem Versicherer durchführen. Oder Sie fragen uns. Wir helfen gerne weiter. Optimaler Weise bevor Sie das Medikament bezahlen.

 

Internet- und Versandapotheken möglich?

Grundsätzlich können Sie Ihre Medikamente auch im Internet kaufen. Wichtig ist allerdings, dass Sie die Medikamente von einer zugelassenen Apotheke beziehen. Günstige Produkte, zum Beispiel aus anderen Ländern, können billiger sein, werden aber nicht immer erstattet. Deshalb ist es ratsam, Arzneimittel in Deutschland, bei entsprechenden Apotheken, zu bestellen.

Weitere interessante Themen:

PKV Beiträge sparen durch jährliche Beitragszahlung

Arbeitgeberzuschuss zur PKV 2017

Beitragsentlastungstarife in der PKV