Welche Medikamente bezahlt meine PKV?

Wer privatversichert ist, bekommt alle Medikamente erstattet. So oder ähnlich haben es viele im Kopf. Doch die Praxis sieht anders aus: Immer wieder erleben Privatversicherte, dass Kosten für Medikamente nicht (vollständig) erstattet werden.

Wir zeigen, wann die PKV für Medikamente zahlt und worauf Sie noch achten können. 

Zahlt die PKV alle verschriebenen Medikamente?

Alle vertraglichen Leistungen sind in den Versicherungsbedingungen geregelt. Dazu gehören auch die Höhe und der Umfang der Erstattung von Arzneimitteln und Medikamenten.

Pauschal lässt sich festhalten, dass Medikamente grundsätzlich immer in irgendeiner Form mitversichert sind. Die Kostenerstattung ist ebenfalls geregelt, fällt aber zwischen den einzelnen Versicherungen und sogar zwischen den einzelnen Tarifen einer PKV oft unterschiedlich aus.

Einen allgemeinen Hinweis auf die Bedingungen für die Kostenübernahme von Medikamenten geben die sogenannten Musterbedingungen, die Grundlage aller PKV-Verträge sind. Relevant sind vor allem MB/KK 2009, § 4, Abs. 2 und 3:

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Daraus folgt: Medikamente werden von der PKV erstattet, wenn diese von niedergelassenen approbierten (staatliche Zulassung) Ärzten oder Zahnärztenverschrieben und aus einer Apotheke bezogen werden. Wenn Heilpraktiker mitversichert sind, werden Medikamente auch von Heilpraktikern (nicht alle Tarife haben Heilpraktikerleistungen mitversichert) bezahlt. Beide genannten Regelungen müssen grundsätzlich erfüllt sein. 

In den Musterbedingungen findet sich ein weiterer wichtiger Hinweis zur Erstattung von Medikamenten. Es fällt der Begriff der Schulmedizin. Als Schulmedizin wird bezeichnet, was im Allgemeinen an Universitäten und Hochschulen gelehrt wird und was in der breiten Medizin anerkannt ist. 

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. 

Daraus folgt: Der Versicherer leistet für Medikamente, welche überwiegend von der Schulmedizin anerkannt sind. In der Praxis kann eine solche Formulierung zu Schwierigkeiten bei der Erstattung von Rechnungen führen. Es fängt damit an, dass der Begriff überwiegend ungenau und schwammig ist. Die Versicherer können sich zudem vorbehalten, die Erstattungshöhen zu deckeln. 

Werden rezeptfreie Medikamente von der PKV übernommen?

Ob das verordnete Arzneimittel rezeptpflichtig ist oder nicht, spielt für die Kostenerstattung durch die private Krankenversicherung erst einmal eine untergeordnete Rolle. Es kommt vielmehr darauf an, was in den Tarifbedingungen steht.

Besonders in Hinsicht auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind die Regeln häufig so, dass Medikamente, die Sie ohne Rezept kaufen können, nicht erstattetwerden. Gerade in Basistarifen mit geringerem Leistungsumfang ist diese Vereinbarung vorgesehen. In vielen Fällen prüfen private Krankenversicherungen den Einzelfall detailliert. Dafür fordern sie in der Regel einen ausführlichen ärztlichen Befund- und Behandlungsbericht an. Es kann sich lohnen, wenn dann ggf. auch freiverkäufliche Arzneimittel erstattet werden. 

Als nicht erstattungsfähige Arzneimittel gelten allgemein:

• Nähr- und Stärkungsmittel (Ausnahmen, sie wurden ärztlich verordnet im Rahmen lebenserhaltender Maßnahmen oder um schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden)
• Mineralwässer
• Badezusätze
• Desinfektionsmittel
• Kosmetika

Wer unsicher ist, ob bestimmte Medikamente und Arzneimittel erstattet werden oder nicht, nimmt am besten vorab Kontakt mit der eigenen privaten Krankenversicherung auf – und beantragt eine Kostenübernahmeerklärung. 

PKV-Kostenerstattung von Medikamenten: Tarifliche Besonderheiten beachten

Ihr Versicherer kann aber weitere Bedingungen im Tarif verstecken. Häufig verstecken sich hinter günstigen Prämien weitere Klauseln, mit denen Versicherer versuchen können, die Kosten niedrig zu halten. Eine sogenannte Generikaklausel schränkt beispielsweise die volle Leistungszusage des Versicherers unter bestimmten Voraussetzungen ein. Als Generika werden Medikamente bezeichnet, welche andere, bereits auf dem Markt befindliche, vom Wirkstoff nachbilden. Umgangssprachlich werden diese Produkte auch als Nachahmerprodukte bezeichnet.

Generikaklausel – mögliche Formulierung in den Tarifbedingungen

Für Arzneimittel beträgt die Erstattung des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages 100 %, sofern auf vorhandene Generika zurückgegriffen wird (sonst 75 %)*

* Gilt auch, wenn der Facharzt direkt, also ohne vorherigen Besuch beim Hausarzt, aufgesucht wird und die Verordnung durch den Facharzt erfolgt

Daraus folgt: Die PKV erstattet 100 % der Medikamentenkosten nur dann, wenn Generika verwendet werden. Für Originalprodukte werden nur 75 % der Kosten übernommen. Ausnahmen können bei nachgewiesenen schweren allergischen Reaktionen, Allergien, Notfall- und Unfallbehandlungen bestehen.

Gut zu wissen: Wird auf dem Rezept „Aut idem“ ausgeschlossen, darf das verschriebene Originalmedikament in der Apotheke nicht durch ein günstigeres Generikum ausgetauscht werden. Die Aut-idem-Regelung zur Kosteneinsparung betrifft die private und die gesetzliche Krankenversicherung. Aut-idem ist lateinisch und bedeutet oder das Gleiche. Schließen Arzt oder Ärztin auf dem Rezept an der entsprechenden Stelle den Tausch nicht aus, sind Apotheken in Deutschland verpflichtet, verordnete Medikamente durch preisgünstigere, wirkstoffgleiche Präparate (Generika) zu ersetzen. Um sicherzustellen, das Originalpräparat zu erhalten, muss das Aut-idem-Kästchen auf dem Rezept mit einem Kreuz durchgestrichen werden.

Lese-Tipp: Daran lassen sich gute PKV-Tarife erkennen!

Medizinische Präparate und Kulanzleistungen

Grundsätzlich ist es Versicherern auch möglich, bestimmte Präparate auf Kulanzbasis zu erstatten. Das können Präparate sein auf Enzymbasisoder bei denen die Akzeptanz der Schulmedizin fehlt oder die nicht verschreibungspflichtig sind. Allerdings sind Kulanzleistungen kein Bestandteil der Tarifkalkulation und deshalb eher selten.

Tipp: Wer eine Behandlung mit Medikamenten wünscht (mit fehlender Voraussetzung für eine Erstattung), kann eine Voranfrage beim Versicherer stellen. Oder Sie fragen uns. Wir helfen gern weiter, idealerweise bevor Sie das Medikament bezahlen.

Zahlt die PKV Medikamente aus Versandapotheken?

Grundsätzlich können Versicherte Medikamente auch online kaufen. Wichtig ist allerdings, dass die Medikamente von einer zugelassenen Apotheke bezogen werden. Günstige Produkte, zum Beispiel aus dem Ausland, werden nicht immer erstattet. Deshalb ist es ratsam, Arzneimittel in Deutschland in Apotheken zu bestellen.

Muss ich Medikamente bei der PKV zuerst selbst bezahlen?

Privatversicherte zahlen üblicherweise die verordneten Medikamente zunächst selbst und reichen die Belege – gebündelt mit anderen Rechnungen in einem Zeitraum – zur Erstattung bei ihrer PKV ein.

Da insbesondere hohe Arzneimittelrechnungen bis in den vierstelligen Bereich hinein für Versicherte finanziell belastend werden können, gibt es mittlerweile in vielen Fällen die Option, dass die Apotheke die Kosten direkt mit der privaten Krankenversicherung abrechnet. Damit die Versicherten nicht in Vorleistung gehen, müssen allerdings sowohl der Versicherer als auch die Apotheke an diesem Verfahren teilnehmen. 

Um den Medikamentenbezug so komfortabel zu gestalten, müssen Versicherte und Apotheke die Teilnahme bei der PKV beantragen.

Diese Versicherer ermöglichen die Direktabrechnung mit der Apotheke (Stand: 2026): 

• Allianz-PKV
• AXA Krankenversicherung AG
• Debeka
• HUK-COBURG
• PAX Familienfürsorge
• Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK)

Kosten von Medikamenten erstatten lassen: So geht’s 

Sofern der Rechnungsbetrag nicht direkt auf das Rezept übertragen wurde, müssen Versicherte eine separate Apothekenquittung mit Datumsangabe verlangen. Zudem dürfen auf dem Beleg bestimmte Angaben nicht fehlen, damit es mit der Erstattung reibungslos klappt: 

• die Pharmazentralnummer des verordneten Arzneimittels
• das Apothekenkennzeichen (IK-Nummer)

Das Rezept und gegebenenfalls die separat ausgestellte Quittung können dann bei der privaten Krankenversicherung zur Kostenerstattung eingereicht werden.

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