Heilmittel in der privaten Krankenversicherung

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Anja Glorius
14. Juli 2023
Heilmittel in der privaten Krankenversicherung
Heilmittel in der privaten Krankenversicherung

Heilmittel sind wichtig bei einer medizinischen Behandlung und damit ein wesentlicher Bestandteil der privaten Krankenversicherung. Denn sie dienen dazu, Krankheiten zu heilen und Beschwerden zu lindern; Menschen zurück in den Alltag zu helfen und ihre Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Heilmittel sind in einer PKV immer mitversichert, doch kann es Einschränkungen geben.

1. Heilmittel in der PKV

Unter Heilmittel fallen therapeutische Maßnahmen, die eine Krankheit heilen oder lindern sollen. Sie kommen zum Einsatz, um den Patienten zu mehr Lebensqualität zu verhelfen, ihren Zustand zu stabilisieren bzw. zu verbessern oder eine Verschlechterung zu vermeiden.

Heilmittel werden ärztlich angeordnet und sind im Heilmittelkatalog aufgeführt. Sie werden von Heilhilfsberufen erbracht und wirken von außen auf den Körper. Dazu gehören bspw. Massagen, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und medizinische Bäder.

Unterschiede zwischen Heilmitteln, Hilfsmitteln und Arzneimitteln in der PKV

Heilmittel sind neben Hilfsmitteln und Arznei Bestandteil einer jeden PKV. Hilfsmittel sind bewegliche Gegenstände, die eine entlastende, unterstützende oder ersetzende Wirkung haben und damit den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern. Dazu gehören bspw. Krücken, Hörgeräte und Prothesen.

Arznei hingegen umfasst alle Stoffe und Zubereitungen, die zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind und der Heilung oder Linderung von Krankheiten und Beschwerden dienen.

Arznei Hilfsmittel Heilmittel
Stoffe und Zubereitungen zur Anwendung am oder im Körper. Bewegliche Gegenstände zur Entlastung, Unterstützung oder zum Ersatz während oder nach einer Krankenbehandlung. Therapeutische Maßnahmen zur Heilung von Krankheiten und Linderung von Beschwerden.
z. B. Tabletten, Salben z. B. Krücken, Prothesen z. B. Massagen, Physiotherapie

2. Abrechnung von Heilmitteln in der PKV

Gesetzlich Versicherte müssen für Heilmittel zehn Prozent, mindestens fünf und maximal zehn Euro selbst bezahlen. Anders ist es bei Privatversicherten; hier entscheiden die jeweiligen Tarifbestimmungen. Ein Blick in den eigenen Vertrag zeigt, ob Sie für Physiotherapie, Massagen, Logopädie etc. einen Eigenanteil erbringen müssen.

Erstattungsverfahren und Voraussetzungen für Heilmittel in der PKV

Keine bindende Gebührenordnung für Heilmittel

Anders als bei Leistungen durch den Arzt gibt es für Heilmittel in der PKV keine einheitliche Gebührenordnung. Das heißt, ein Physiotherapeut bspw. kann seine Preise individuell kalkulieren. Privatversicherte stehen dadurch vor einem Problem: Es kommt immer wieder vor, dass die private Krankenversicherung die Kosten nicht vollständig erstattet. Die Begründung: die Abrechnung ist zu hoch. Therapeuten wiederum begründen dies damit, dass die Maßnahme besser bzw. umfangreicher ist als bei gesetzlich Versicherten.

Auch wenn es keine bindenden Honorarregelungen für selbstständige Physiotherapeuten gibt, besteht eine Orientierungshilfe: die Gebührenübersicht für Therapeuten. Anders als bei der Gebührenordnung für Ärzte ist diese nicht bindend, sondern wird als Leitlinie betrachtet. Die meisten Privatversicherer nutzen die Gebührenübersicht allerdings, um die Angemessenheit des Honorars zu prüfen.

Behandlungsvertrag und Honorarvereinbarung vorab einreichen

Um diesem Problem aus dem Weg zu gehen und möglicherweise auf hohen Kosten sitzen zu bleiben, sollten Privatversicherte vorab einen Behandlungsvertrag und eine Honorarvereinbarung fordern. Diese reichen sie dann vor Behandlungsbeginn bei ihrem Krankenversicherer ein. Der Versicherer kann dann eine Kostenzusage machen oder die Kostenübernahme ablehnen, falls sie für ihn unverhältnismäßig hoch ausfällt.

Erstattung bei Kostenübernahme

Stimmt die PKV der Kostenübernahme für die Heilmittel zu, wird die Behandlung wie geplant durchgeführt. Im Abschluss reichen die Privatversicherten die Rechnung bei ihrem Versicherer ein, der die Erstattung in die Wege leiten wird.

Voraussetzung für die Kostenübernahme ist jedoch, dass:

  • die Behandlung medizinisch notwendig ist,
  • eine von einem Arzt ausgestellte Heilmittelverordnung vorliegt,
  • eine korrekte Rechnung ausgestellt wurde,
  • die Kosten angemessen sind und
  • es sich um eine versicherte Leistung handelt.

Wichtige Aspekte bei der Abrechnung von Heilmitteln mit der PKV

  • Erstattungsgrenzen und Selbstbehalt

In welcher Höhe Heilmittel von der PKV erstattet werden, ist von den Tarifbedingungen abhängig. Ein guter Tarif übernimmt 100 Prozent der Kosten, sodass für die Versicherten kein Eigenanteil besteht. Es gibt aber auch Tarife, die Physiotherapie etc. nur anteilig erstattet, bspw. mit 80 Prozent. In diesem Fall müssen die Versicherten einen Selbstbehalt von 20 Prozent tragen. Dabei können für die verschiedenen Maßnahmen abweichende Erstattungssätze gelten.

Darüber hinaus können für bestimmte Behandlungen Erstattungsgrenzen vorgesehen sein. Je nach Versicherer kann exakt aufgeführt sein, in welcher Höhe welche Therapie erstattet wird. Geht die Abrechnung über den jeweiligen Satz hinaus, müssen die Patienten für die Mehrkosten aufkommen.

  • Erstattungsfähige Maßnahmen

In den Versicherungsbedingungen wird definiert, welche Maßnahmen erstattungsfähig sind. Dabei richten sich die meisten Versicherer nach dem Heilmittel-Verzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Nicht aufgeführte Therapien sind nicht versichert, können aber ggf. auf Kulanz angefragt werden. Gleichermaßen kann der Versicherer Ausschlüsse vorsehen.

  • Maximale Anzahl und Dauer der Behandlungen

Je nach Tarif kann die Anzahl der erstattungsfähigen Behandlungen bzw. Sitzungen begrenzt sein. Zum Beispiel auf sechs verordnete Behandlungseinheiten für insgesamt maximal drei Monate im Rahmen der Physiotherapie. Privatversicherte müssen daher prüfen, ob ihr Versicherer Einschränkungen bei der Anzahl und Dauer verordneter Heilmittel vorsieht.

3. Verschiedene Arten von Heilmittel in der PKV

Physiotherapie und Krankengymnastik

Zur Physiotherapie zählen verschiedene Behandlungsarten wie die Krankengymnastik, Massagen, medizinische Bäder, Wärme- und Kältetherapie etc. Diese Maßnahmen haben das Ziel, die Funktionen des Bewegungsapparats zu verbessern bzw. wiederherzustellen. Sie dienen der Erhaltung von Mobilität und werden gezielt zur Behandlung oder Linderung von Krankheiten und Leiden eingesetzt.

Ergotherapie, Logopädie und weitere Heilmittel in der PKV

Logopädie wird in drei Teilbereiche eingeordnet; die Belastbarkeit der Stimme (Stimmtherapie), der Redefluss z. B. bei Stottern oder nach einem Schlaganfall (Sprechtherapie) und die Verbesserung des Sprachverständnisses (Sprachtherapie).

Die Ergotherapie hingegen begleitet Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt sind oder denen infolge von Krankheit oder einem Unfall eine Einschränkung droht. Ziel ist, sie in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit zu fördern.

Zu den weiteren Hilfsmitteln, die von der privaten Krankenversicherung gedeckt sein können, gehört die Podologie. Dabei werden krankhafte Schädigungen an Zehennägeln und Fußhaut behandelt, die bspw. infolge von Diabetes auftreten. Sowie die Ernährungstherapie, wenn krankheitsbedingt eine Umstellung der Essgewohnheit notwendig ist. Dazu zählt nicht nur die Diätassistenz, sondern auch die Ernährungsberatung etwa bei Stoffwechselerkrankungen.

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4. Tipps und Empfehlungen für Heilmittel in der PKV

Die PKV zahlt für Heilmittel mehr als die gesetzliche Krankenversicherung. In einer Studie aus dem Jahr 2014 wurde ermittelt, dass die PKV rund 1.618 Millionen Euro für Heilmittel ausgab, bei der GKV waren es nur 665 Millionen Euro. Um von diesem Vorteil zu profitieren, ist es wichtig, den Bedarf an Heilmittel zu planen und den Vertrag ggf. dahingehend zu optimieren.

  1. Prüfen Sie, welche Heilmittel abgedeckt werden. Kommt der Versicherer auch für besondere Maßnahmen wie Wärme- und Kältetherapie auf? Alle für Sie relevanten Behandlungsansätze sollten abgesichert sein.
  2. Hohe Erstattungsgrenzen wählen. Halten Sie Ihren Eigenanteil so niedrig wie möglich und wählen Sie einen Tarif, der eine hohe Erstattung bietet.
  3. Maximale Anzahl der Therapien. Gute Tarife leisten über einen langen Zeitraum. Stellen Sie sicher, dass Sie auch abgesichert sind, wenn die Behandlungserfolge dauern.
  4. Wird bei der Erstattung Bezug auf das Heilmittelverzeichnis genommen? Oder definiert der Versicherer die maximalen Erstattungssätze selbst?
  5. Gibt es Ausschlüsse? Prüfen Sie, ob in den Bedingungen der PKV bestimmte Heilmittel ausgeschlossen sind.

Möglichkeiten zur Optimierung der Heilmittelversorgung in der PKV

Haben Sie bereits eine private Krankenversicherung abgeschlossen, aber keine ausreichenden Leistungen für Heilmittel? In diesem Fall sollten Sie handeln.

Sind Sie jung und gesund, können Sie andere Tarife des Versicherers prüfen und einen internen Tarifwechsel anstreben. Beachten Sie aber, dass bei einer Leistungsverbesserung eine Gesundheitsprüfung notwendig ist. Auch wenn Sie den Versicherer wechseln möchten, müssen Sie Gesundheitsfragen beantworten. Einen Versichererwechsel sollten Sie generell nur in Betracht ziehen, wenn Sie noch nicht lange privat versichert sind, da Sie einen Großteil Ihrer Altersrückstellungen verlieren. Daher empfehlen wir als ersten Schritt, die Optionen Ihres derzeitigen Anbieters zu überprüfen.

Unsere Experten von KVoptimal.de beraten Sie gerne und prüfen für Sie Ihre Optionen. Vereinbaren Sie dafür jetzt einen Termin mit uns.

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