Das Krankentagegeld ist eine der wichtigsten Leistungen der PKV. Dabei zahlt die private Krankenversicherung ihren Versicherungsnehmern bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit eine Lohnersatzleistung, um das entfallende Einkommen aufzufangen. Privatversicherte haben gegenüber Kassenversicherten jedoch einen Nachteil; sie erhalten meist kein Krankengeld von der PKV während einer Wiedereingliederung. Diese Problematik kann nicht nur zu finanziellen Schwierigkeiten führen, sondern existenzbedrohend sein.
1. Krankentagegeld und Wiedereingliederungsmaßnahmen in der PKV
Bedeutung von Wiedereingliederung in der PKV
Eine Wiedereingliederung soll arbeitsunfähige Arbeitnehmer nach längerer Krankschreibung stufenweise wieder an die volle Arbeitsbelastung zurückführen. Für Privatversicherte, denen unbegrenzt Krankentagegeld zusteht, entfällt der Anspruch auf die Lohnersatzleistung, wenn sie nicht mehr vollständig arbeitsunfähig sind. Dadurch ergibt sich die Problematik, dass privat versicherte Arbeitnehmer während der Wiedereingliederung kein Krankentagegeld von der PKV erhalten, da sie nur noch teilweise arbeitsunfähig sind.
Bedeutung von Krankentagegeld in der PKV
Das Krankentagegeld in der PKV stellt eine Lohnersatzleistung bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit dar. Die private Krankenversicherung zahlt nach Ablauf einer Karenzzeit den im Voraus vereinbarten Betrag für jeden Tag der Krankschreibung. Arbeitnehmer erhalten das Krankentagegeld frühestens ab dem 43. Krankheitstag, wenn die Lohnfortzahlung durch ihren Arbeitgeber entfällt. Selbstständige und Freiberufler können die Leistung bereits vorher bekommen.
2. Wiedereingliederung in der PKV
Die Wiedereingliederung ist keine obligatorische Leistung der PKV. Da die Versicherten nicht vollständig arbeitsunfähig sind, haben sie nicht zwangsweise Anspruch auf das Krankentagegeld, während sie wieder in das Berufsleben integriert werden. Dennoch gibt es einige Versicherer auf dem Markt, die auch bei einer Wiedereingliederung eine Lohnersatzleistung bezahlen.
Definition und Zielsetzung
Eine stufenweise Wiedereingliederung soll Arbeitnehmer nach längerer Krankheit schrittweise an den Arbeitsplatz und die damit verbundene Arbeitsbelastung zurückführen. Während der Wiedereingliederung ist die betroffene Person noch krankgeschrieben, arbeitet aber für wenige Stunden am Tag. Über einen vom Arzt festgesetzten Zeitraum wird das Arbeitspensum langsam erhöht, bis die volle Arbeitszeit erreicht ist. Wie lange die Wiedereingliederungsmaßnahme dauert und mit welchem Arbeitsumfang die Arbeitnehmer beginnen, ist von ihrem Gesundheitszustand und der Tätigkeit abhängig. Der Wiedereingliederungsplan wird von einem Arzt festgelegt und muss vom Unternehmen bestätigt werden.
Voraussetzungen und Ablauf
Für eine stufenweise Wiedereingliederung müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:
- Es handelt sich um eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung
- Es wird ärztlich festgestellt, dass die bisherige Tätigkeit stufenweise wieder aufgenommen werden kann
- Durch die Maßnahme ist zu erwarten, dass die Person voraussichtlich wieder in das Arbeitsleben integriert werden kann
- Vor und während der Wiedereingliederung liegt eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vor
- Die Beschäftigten sind ausreichend, für mindestens zwei Stunden am Tag belastbar und werden an ihrem bisherigen Arbeitsplatz eingesetzt
- Es liegen die Zustimmungen des behandelnden Arztes, des Betriebes und des Arbeitnehmers vor
Häufig schlägt der Arzt die stufenweise Wiedereingliederung seinen Patienten nach einer langen Arbeitsunfähigkeit vor. In der Praxis wird diese Maßnahme meist nach einer mindestens sechswöchigen Krankschreibung durchgeführt.
Im Rahmen der Wiedereingliederung wird vom Mediziner ein Stufenplan erstellt. Er ist der zentrale Fahrplan für die Rückkehr an den Arbeitsplatz. In jeder Stufe ist exakt festgelegt, wie viele Wochenstunden und welche Aufgabenfelder für den Arbeitnehmer zumutbar sind. In der Regel beginnen die Patienten mit wenigen Arbeitsstunden, die sich mit jeder Stufe steigern.
Der Arzt beobachtet den Gesundheitsverlauf der Patienten. Es besteht jederzeit die Möglichkeit, das Tempo des Stufenplans zu verändern. Er kann einzelne Stufen ausweiten oder früher ansetzen. Die Wiedereingliederung wird somit immer an die tatsächliche Belastbarkeit angepasst. Am Ende der stufenweisen Wiedereingliederung soll der Arbeitnehmer wieder die gewohnte Tätigkeit wie im bisherigen Umfang aufnehmen.
Maßnahmen zur Wiedereingliederung
Haben sich Patient und Arzt auf einen Stufenplan geeinigt, wird die Maßnahme bei der Krankenversicherung oder der Rentenversicherung beantragt.
Die Rentenversicherung ist zuständig, wenn die Arbeitnehmer direkt im Anschluss an eine Reha-Leistung wieder in das Berufsleben einsteigen. Die Wiedereingliederung muss innerhalb von vier Wochen nach der Reha beginnen.
Wenn keine Reha vorangegangen ist oder die Maßnahme mehr als vier Wochen nach dem Aufenthalt beginnt, muss die Wiedereingliederung beim Krankenversicherer beantragt werden. Die meisten Versicherer stellen ab diesem Zeitpunkt die Zahlung des Krankengeldes ein. Es gibt aber einige private Krankenversicherungen, die auch bei einer Wiedereingliederung die Krankentagegeldleistung erbringen. Ob die Versicherten während des Stufenplans Anspruch auf die Lohnersatzleistung haben, lässt sich den Bedingungen entnehmen.
Unsere Experten von KVoptimal.de helfen Ihnen dabei, herauszufinden, ob Ihre PKV das Krankentagegeld auch während der Wiedereingliederung bezahlt. Vereinbaren Sie dazu gerne einen Termin mit uns.
3. Krankentagegeld in der PKV
Das Krankentagegeld sichert bei längerer Arbeitsunfähigkeit das Einkommen von Erwerbstätigen. In der Regel schließen Privatversicherte das Krankentagegeld gemeinsam mit ihrer PKV ab. Sie können aber auch einen anderen Versicherer für die Lohnersatzleistung wählen. In der GKV wird diese Leistung Krankengeld genannt und ist an die gewählte Krankenkasse gekoppelt.
Definition und Leistungen
Ob Krankheit oder Unfall – es gibt viele Gründe, weshalb Erwerbstätige längerfristig nicht arbeiten können. Bei Arbeitnehmern zahlt der Arbeitgeber den Lohn für sechs Wochen fort. Das Krankentagegeld in der PKV fängt das entfallende Einkommen auf, wenn der Betrieb ab dem 43. Krankheitstag keine Lohnfortzahlung mehr erbringen muss. Selbstständige können bereits früher die Krankentagegeldleistung erhalten. Je nach gewählten Tarif ab dem 22., 15., 8. oder sogar schon ab dem ersten Krankheitstag. Arbeitnehmer wie Angestellte können auch einen späteren Zeitpunkt bzw. eine längere Karenzzeit wählen. Nicht möglich ist allerdings, dass sie Lohn und Krankentagegeld gleichzeitig erhalten.
Das Krankentagegeld in der PKV ist eine der wichtigsten Leistungen für alle Berufstätigen. Denn sie bietet finanzielle Sicherheit im Krankheitsfall und gewährleistet, dass laufende Ausgaben wie auch die Lebenshaltungskosten trotz anhaltender Erkrankung tragbar sind. Dafür zahlt der Versicherer den Versicherungsnehmern einen festen Satz für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit.
Voraussetzungen und Antragstellung
Voraussetzung für die Leistung ist eine Krankmeldung durch einen Arzt sowie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Die Krankschreibung muss wegen derselben Ursache für die Dauer der Karenzzeit – und darüber hinaus ausgestellt sein.
Angenommen, ein Selbstständiger erhält ab dem 15. Krankheitstag das Krankentagegeld von seiner PKV. Dann muss dieser für mehr als zwei Wochen mit derselben Diagnose krankgeschrieben sein. Ist der Versicherte zehn Tage aufgrund einer Knieverletzung und im Anschluss zehn Tage wegen eines Infekts krankgeschrieben, greift die Tagegeldversicherung nicht. Erst wenn die Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Ursache die vereinbarte Karenzzeit von 14 Tagen übersteigt, besteht ein Leistungsanspruch.
Um das Krankentagegeld zu erhalten, muss die Krankmeldung des Arztes beim Versicherer eingereicht werden. Die meisten Gesellschaften bieten dafür eine App oder einen Onlinedienst. Dann müssen die Versicherten ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung lediglich fotografieren oder einscannen und hochladen. Auch der Postweg steht den Versicherungsnehmern offen.
Dauer und Höhe des Krankentagegeldes
Während gesetzlich Versicherte das Krankengeld für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren erhalten, wird das Krankentagegeld in der PKV unbegrenzt bezahlt. Eine Ausnahme besteht für Privatversicherte im Basistarif.
Die Leistung endet unter folgenden Voraussetzungen:
- Sie sind genesen und können ganz oder teilweise wieder arbeiten.
- Ihr Gesundheitszustand wird sich in absehbarer Zeit voraussichtlich nicht verbessern und es ist davon auszugehen, dass Sie dauerhaft berufs- oder erwerbsunfähig sind. Für die Absicherung dieses Risikos benötigen Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung.
Die Krankentagegeldversicherung erbringt nach Ablauf der Karenzzeit für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit einen im Voraus vereinbarten Tagessatz. Die Leistung umfasst maximal die Dauer der Krankschreibung. Bei einer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird die Leistung erneut beantragt.
Beispiel
- Ein Selbstständiger vereinbart einen Tagessatz von 100 Euro ab dem 15. Krankheitstag. Seine Arbeitsunfähigkeit beläuft sich auf 20 Tage.
| Versicherter Tagessatz | 100 Euro |
| Dauer der Krankschreibung | 20 Tage |
| Karenzzeit | 14 Tage |
| Leistungsanspruch | 5 Tage (ab 15. Krankheitstag) |
| Gesamtleistung | 500 Euro (100 Euro x 5 Tage) |
Höhe der Krankentagegeldversicherung – Leistung berechnen
Die Höhe des Krankentagegeldes wird bei Vertragsabschluss festgelegt. Im Optimalfall entspricht die Zahlung dem Nettoeinkommen. Dafür teilen Sie Ihr durchschnittliches monatliches Gehalt durch 30 Tage. Die Summe ergibt den zu versichernden Tagessatz. Es besteht auch die Option, nur einen prozentualen Anteil des Nettoeinkommens abzusichern, z. B. 80 oder 90 Prozent. Oder Sie errechnen, wie viel Geld Sie tatsächlich im Monat benötigen. Dafür addieren Sie Ihre Fixkosten wie Miete, Nebenkosten, Versicherungen etc. mit Ihren Lebenshaltungskosten. Wir empfehlen, das gesamte Nettoeinkommen zu versichern.
Beispiel
- Das durchschnittliche Nettoeinkommen eines Privatversicherten beträgt 3.690 Euro. Seine Krankentagegeldversicherung schließt er mit einem Tagessatz von 123 Euro ab (3.690 Euro / 30 Tage), um das gesamte Einkommen abzusichern.
Ausschlüsse und Einschränkungen
Da für das Tagegeld ein Bereicherungsverbot gilt, darf die Leistung der Krankentagegeldversicherung zusammen mit anderen Lohnersatzleistungen wie Übergangsgeld nicht höher sein als das durchschnittliche Nettoeinkommen. Bei Selbstständigen wird nach Paragraf 2 Absatz 2 des Einkommensteuergesetzes der Gewinn als Berechnungsbasis herangezogen.
Darüber hinaus gibt es beim Krankentagegeld der PKV-Leistungsausschlüsse. Dabei handelt es sich um Klauseln, die eine Leistungspflicht des Versicherers ausschließen. Die Ausschlüsse unterscheiden sich je nach Tarifbedingungen und können von der Gesellschaft selbst definiert werden. Der Versicherer kann bspw. bei folgenden Gründen für eine Arbeitsunfähigkeit von seiner Leistungspflicht zurücktreten:
- Schwangerschaft und Schwangerschaftsabbruch, Mutterschaftszeit, Fehlgeburten und Entbindung
- Pflegebedürftigkeit
- Berufsunfähigkeit
- Vorsätzlich herbeigeführte Arbeitsunfähigkeit
- Entziehungsmaßnahmen
Hinweis: Bei einem Kur- oder Rehaaufenthalt besteht in den meisten Fällen Versicherungsschutz, wenn die Versicherten vor und nach dem Aufenthalt arbeitsunfähig waren.
Unsere Experten von KVoptimal.de prüfen gerne für Sie, welche Leistungsausschlüsse und Einschränkungen in Ihrem Tarif enthalten sind. Oder helfen Ihnen dabei, einen passenden Anbieter zu finden.
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4. Zusammenhang von Wiedereingliederung und Krankentagegeld
Mit Teilzeitarbeit wieder zurück zur Normalität; die Wiedereingliederung ist für viele Langzeiterkrankte ein bewährtes Mittel mit guter Erfolgsaussicht. Dies gilt aber nicht für Privatversicherte. Denn während einer Wiedereingliederung erhalten sie kein Geld, weder vom Arbeitgeber noch von ihrer Krankenversicherung.
Nach den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung muss die PKV nur so lange Krankengeld zahlen, wie der Versicherungsnehmer vollständig arbeitsunfähig ist. Bei einer Wiedereingliederung liegt keine 100-prozentige Arbeitsunfähigkeit mehr vor und der Versicherte ist teilweise arbeitsfähig. Damit entfällt die Leistungspflicht des Krankenversicherers. Auch arbeitsrechtlich haben die Angestellten keinen Anspruch auf eine Lohnzahlung von ihrem Betrieb, da sie während der Wiedereingliederung weiterhin krankgeschrieben sind.
Wiedereingliederungsmaßnahmen und Krankentagegeld: Ausnahmen von der Regel
Privatversicherte, die Krankentagegeld über die PKV abgesichert haben, sollten keine Wiedereingliederung durchführen. Da sie ihren Krankentagegeldanspruch verlieren, kann die stufenweise Rückkehr an den Arbeitsplatz existenzbedrohend sein.
Es gibt aber Ausnahmen. Einige Versicherer auf dem Markt zahlen das Krankentagegeld während einer Wiedereingliederung weiter. Da diese Klausel jedoch von den Standardbedingungen abweicht und nicht von der PKV angeboten werden muss, sieht nicht jeder Anbieter eine solche Leistung vor.
Langzeiterkrankte Privatversicherte sollten vor einer Wiedereingliederungsmaßnahme also zunächst prüfen, ob ihr Vertrag eine solche Klausel beinhaltet. Wer noch keine PKV abgeschlossen hat, kann beim Vergleich der Anbieter darauf achten, dass ein Leistungsanspruch auf Krankentagegeld während der Wiedereingliederung besteht.
5. Fazit
Das Krankentagegeld ist für Berufstätige eine der wichtigsten Leistungen. Das gilt für Arbeitnehmer und vor allem für Selbstständige und Freiberufler. Denn Unternehmer haben keine Lohnfortzahlung. Bereits ab dem ersten Tag ihrer Arbeitsunfähigkeit verdienen sie kein Geld mehr. Angestellte bekommen immerhin für sechs Wochen ihr Gehalt weiterbezahlt. Ab dem 43. Krankheitstag muss aber auch der Arbeitgeber keine Lohnfortzahlung mehr erbringen. Besteht kein Anspruch auf Krankentagegeld, kann diese Situation für Erwerbstätige existenzbedrohend sein.
Bedeutung von Wiedereingliederung und Krankentagegeld in der PKV
Kehrt ein Arbeitnehmer nach langer Zeit der Arbeitsunfähigkeit stufenweise an seinen Arbeitsplatz zurück, endet meist der Anspruch auf die Krankentagegeldzahlung. Seitens des Gesetzgebers ist dieses Vorgehen rechtens. Denn die PKV muss nur solange Krankentagegeld bezahlen, wie der Versicherte vollständig arbeitsunfähig ist. Wer aber schrittweise an den Arbeitsplatz zurückkehrt, kann teilweise wieder arbeiten.
- Die Versicherungsbedingungen setzen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für den Anspruch auf Krankentagegeld voraus. Ein Leistungsanspruch besteht somit, wenn die Versicherten „in keiner Weise“ ihre berufliche Tätigkeit ausüben können – und auch sonst keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgehen.
Für Privatversicherte entsteht dadurch ein großes Problem. Denn sie erhalten keine weiteren Zahlungen von ihrer privaten Krankenversicherung. Da sie aber auch weiterhin krankgeschrieben sind, besteht zudem kein Anspruch auf eine Lohnzahlung. Arbeitnehmern in der privaten Krankenversicherung drohen erhebliche finanzielle Probleme, wenn sie eine Wiedereingliederung machen.
Herausforderungen und Perspektiven
In einem Urteil vom Bundesgerichtshof (AZ: IV ZR 54/14, 11.03.2015) wurde entschieden, dass die Krankenversicherer während einer Wiedereingliederungsmaßnahme nicht in der Leistungspflicht sind. Dieses Urteil und die Standardbedingungen nehmen weiterhin viele Gesellschaften zum Anlass, ihre Vertragsbedingungen beizubehalten – zum Nachteil der Versicherungsnehmer. Noch immer ist eine Befreiung von der Leistungspflicht bei einer Wiedereingliederungsmaßnahme Norm in der PKV.
Es gibt aber bereits einige Versicherer auf dem Markt, die während der Wiedereingliederung Krankentagegeld bezahlen. Achten zukünftig mehr Privatversicherte darauf, dass ein solcher Leistungsanspruch besteht, könnten die privaten Krankenversicherungen langfristig in Zugzwang geraten. Wird die Krankentagegeldzahlung während der Wiedereingliederung zum Merkmal für einen guten Versicherer und ein Auswahlkriterium bei den Antragstellern, dürften nach und nach mehr Krankenversicherer diese Leistung anbieten. Dann sind auch Privatversicherte zukünftig finanziell abgesichert, wenn sie schrittweise an ihren Arbeitsplatz zurückkehren.
Achten Sie bei Vertragsabschluss darauf, dass Ihre PKV das Krankentagegeld auch während der Wiedereingliederung bezahlt.
