Wer gesund ist und privatversichert wird mit dem Begriff Risikozuschlag gar nichts anfangen können. Im besten Fall profitiert diese Gruppe noch von Beitragsrückerstattungen in der Höhe von mehreren Monatsbeiträgen, wenn sie über einen bestimmten Zeitraum keine Rechnungen bei ihrer privaten Krankenversicherung eingereicht haben. Raucher, Über- und Untergewichtige und Menschen mit mehr oder weniger harmlosen Vorerkrankungen wie Allergien, aber auch Krebs, müssen sich hingegen spätestens bei der Gesundheitsprüfung mit dem Thema Risikozuschlag auseinandersetzen – nicht nur für die private Krankenversicherung, sondern auch für die Berufsunfähigkeitsversicherung. Da sich in der PKV die Beitragshöhen immer nach dem zu versichernden Risiko richten, zahlen die betroffenen Versicherten sogenannte Risikozuschläge. Wie der Risikozuschlag ermittelt wird und warum er so wichtig ist, erklären wir hier.
Warum erheben private Krankenversicherungen Risikozuschläge?
Viele Privatversicherte empfinden es als besonders fair, dass man für seine Krankenversicherung genau das bezahlt, was dem individuellen Gesundheitszustand entspricht. Mit den Gesundheitsfragen im Rahmen der Gesundheits- und Risikoprüfung soll möglichst genau bestimmt werden, wie groß die individuellen Risikofaktoren liegen.
Im Idealfall decken dann die im Laufe des Lebens gezahlten Beiträge alle Ausgaben für Vorsorge, Gesundheit, Geburt, Pflege und Krankheit etc. ab. Der Versicherer kalkuliert die Beiträge anhand der Risikofaktoren und immer äquivalent zum Eintrittsalter und weiteren Faktoren wie risikoreichen Hobbys oder Berufen. Daher auch der Name Äquivalenzprinzip, das in der privaten Krankenversicherung gilt. Auch hier erscheint es mehr als fair, wenn für ein erhöhtes individuelles Risiko auch mehr gezahlt werden muss. Der Risikozuschlag schützt also das jeweilige Versicherungskollektiv vor übermäßiger Belastung.
Auch wenn die Beiträge für die Vertragsunterschrift so kalkuliert werden, dass die Beitragseinnahmen die zu erwartenden Ausgaben abdecken, kann und darf die Gesundheitsprüfung nur den gegenwärtigen Gesundheitszustand und bekannte Risiken (z. B. Erbkrankheiten in der Familie) berücksichtigen. Alle Krankheiten, die sich später manifestieren, werden nachträglich nicht mit einem Risikozuschlag versichert. In diesem Fall werden die Mehrkosten auf das gesamte Tarifkollektiv, also alle in dem Tarif Versicherten, „solidarisch“ aufgeteilt, was dann jedoch auch zu Beitragserhöhungen beitragen kann.
Exkurs: Der Risikozuschlag in der PKV
Der Risikozuschlag in der privaten Krankenversicherung ist ein meist ein prozentualer oder auch fixer Betrag, der zusätzlich erhoben wird. Er fällt nur für diejenigen Versicherten an, bei denen ein erhöhtes Krankheitsrisiko festgestellt wurde. Der Risikozuschlag soll die Kosten abdecken, die voraussichtlich mehr in Anspruch genommen werden im Vergleich zu den anderen Versicherten.
Mehr zum Thema: Risikozuschlag lesen Sie hier:
Die Risikofaktoren: Wofür können Risikozuschläge erhoben werden?
Viele werden sich wundern, denn bereits als kleine „Zipperlein“ eingeschätzte Vorerkrankungen und Risikofaktoren können zu erhöhten Beiträgen bzw. zu einem Risikozuschlag führen.
Typischerweise erheben private Krankenversicherer einen Risikozuschlag, wenn Folgendes zutrifft:
- bei bereits bestehende (relevante) Vorerkrankungen, insbesonders chronische Krankheiten
- bei Erbkrankheiten in der Familie
- bei Über- oder Untergewicht
- bei Rauchern
- bei erhöhtem Alkoholkonsum (Alkoholklausel)
- bei beruflichen Tätigkeiten mit einem erhöhtem Gesundheitsrisiko
- bei gefährlichen Freizeitaktivitäten (zum Beispiel Motorradfahren, Fallschirmspringen, Paragliding)
Die privaten Krankenversicherer haben für ihre Gesundheitsprüfung jeweils eigene Fragebögen und Kriterien sowie Listen mit Vorerkrankungen erarbeitet. Aus der folgenden Aufzählung mit relevanten Krankheitsbeschwerden für Risikozuschläge wird deutlich, dass bereits geringfügigere und „gängige“ Leiden zu höheren Beiträgen führen.
Üblich ist ein Beitragszuschlag bei Vorerkrankungen und Beschwerden wie:
- Herz-Kreislauf-Störungen
- hoher Blutdruck
- Diabetes
- psychische Probleme
- Krampfadern
- Allergien, auch Heuschnupfen
- Meniskusbeschwerden
- Sehstörungen
Unser Tipp: anonyme Probeanfrage (Risikovoranfrage) Die privaten Krankenversicherer fragen einzelne Bereiche mal allgemeiner, mal detaillierter ab. Wer den passenden Tarif wählt, kann sich daher auch – abhängig von der Relevanz der gesundheitlichen Vorgeschichte – gänzlich ohne Risikozuschläge oder nur mit einem geringen Zuschlag günstig versichern. Durch eine anonyme Risikovorabfrage können Menschen mit Vorerkrankungen oder besonderen gesundheitlichen Risiken bei verschiedenen privaten Krankenversicherungen erfragen, ob bzw. zu welchen Konditionen jeweils eine Versicherung möglich ist. Hier ist es empfehlenswert, mit erfahrenen Versicherungsexperten wie KVoptimal.de zusammenzuarbeiten. Wir können z. B. bereits im Vorfeld sondieren, welche Anbieter in Frage kommen, um Risikovoranfragen gezielter zu stellen.
Die Gesundheitsprüfung ergibt besondere Gesundheitsrisiken. Jetzt haben Sie grundsätzlich drei Optionen:
1. Sie zahlen den entsprechenden Risiko- bzw. Beitragszuschlag
2. Sie vereinbaren einen Leistungsausschluss für den Bereich mit dem erhöhten Risiko und zahlen den „Normalbeitrag“. Wir empfehlen, sich vorab unbedingt beraten zu lassen, da Leistungsausschlüsse ein nicht unerhebliches finanzielles Risiko bergen und Leistungsausschlüsse nur schwer wieder zurücknehmbar sind.
3. Sie erhalten eine Ablehnung. Bei besonders schwerwiegenden Erkrankungen kann das Risiko trotz der Option Risikozuschlag nicht kalkuliert werden und es kommt kein Vertrag zustande.
Risikozuschlag PKV: Berechnung und Kosten sind höchstindividuell
Wie hoch das individuelle Risiko ausfällt, wird durch die Risikoprüfung ermittelt. Die Höhe des Risikozuschlags hängt von zwei Faktoren ab: vom persönlichen Risiko und der Kalkulation der Versicherung.
Zur Orientierung: Werden Risiken festgestellt, wird sich der Risikozuschlag im Durchschnitt zwischen 10 und 20 Prozent des Grundbeitrags bewegen.
Versicherte mit schwerwiegenderen Vorerkrankungen oder gleich mit mehreren Risikofaktoren müssen im Einzelfall mit einem deutlich höheren Satz rechnen.
Beispiel: Höhe Risikozuschlag Würde der „normale“ PKV-Beitrag 400 Euro monatlich betragen und wurde ein Risikozuschlag von 40 Euro (= 10 Prozent) bzw. 80 Euro (= 20 Prozent) ermittelt, muss dieser Versicherte 440 bzw. 480 Euro monatlich zahlen. Auf das Jahr gerechnet beläuft sich der Risikozuschlag für zu erwartende Mehrausgaben auf 480 bis 960 Euro zusätzlich.
Die Zuschlagssätze sind nicht einheitlich und unterscheiden sich von Versicherer zu Versicherer
Für Beamte in der PKV ist interessant, dass für sie im Rahmen der PKV Öffnungsklausel eine Risikozuschlagsobergrenze gilt. Alle teilnehmenden privaten Krankenversicherungen (und das ist die Mehrzahl) garantieren gesundheitlich vorbelasteten Beamten, dass sie mit einem maximalen Risikozuschlag von 30 Prozent versichert werden. Andernfalls könnten diese Beamten sich nicht privat versichern und von den vollen Beihilfeleistungen profitieren.
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Wann kann ein PKV Risikozuschlag erhoben werden?
Im Normalfall wird ein Risikozuschlag nur bei Vertragsunterschrift ermittelt. Es gibt aber auch ein paar weitere Situationen, in denen eine erneute Gesundheitsprüfung vom Versicherer verlangt werden kann:
- zu Beginn deiner Versicherung
- bei internem Tarifwechsel (Tarifwechsel innerhalb Ihrer PKV), um in einen leistungsstärkeren Tarif zu wechseln: Ein möglicher Risikozuschlag darf dann nur auf die Mehrleistungen erhoben werden
- wenn Sie Ihren Selbstbehalt reduzieren möchten: die PKV darf hier eine erneute Gesundheitsprüfung durchführen und gegebenenfalls einen Risikozuschlag erheben
Beim Basistarif darf kein Risikozuschlag berechnet werden!
Mehr zum Thema: Interner Tarifwechsel mit Risikozuschlag
Nachträglich Risikozuschlag senken
Für alle, die sich fragen, ob der einmal festgestellte Risikozuschlag für immer gilt, gibt es hier interessante Antworten. Nämlich: Ja, denn grundsätzlich ist es so, dass der Risikozuschlag entfallen kann, wenn die ursprüngliche Begründung für das Risiko entfallen ist. Bessert sich der Gesundheitszustand mit der Zeit nachhaltig – z. B. bei Rückenschmerzen o. Ä. – kann der Versicherte eine Überprüfung beantragen, in dessen Folge der Beitragszuschlag herabgesetzt oder aufgehoben werden. Nachzulesen und gesetzlich geregelt ist Ihr Rechtsanspruch im § 41 VVG. Im Zuge der Prüfung wird der Versicherer ärztliche Befunde über z. B. den erfolgreichen Abschluss von Behandlungen bzw. die gesundheitlichen Besserungen anfordern.
Blogthema: Ein Plädoyer für die Überprüfung von Risikozuschlägen:
